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肛門直腸疾病

痔

痔的概念與分類

痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發生擴大曲張所形成的柔軟靜脈團。好發于20歲以上的成年人。分為內痔、外痔和混合痔。

內痔是發生于齒線上，由直腸上靜脈叢瘀血、擴張、屈曲所形成的柔軟靜脈團，好發于肛門右前、右后和左側正中部位即膀胱截石位3、7、11點處，以便血、墜脹、腫塊脫出為主要臨床表現。

注：膀胱截石位：病人仰臥，雙腿放置于腿架上，將臀部移到床邊，能最大限度的暴露會陰。

外痔是發生于齒線下，由痔外靜脈叢擴大、曲張，或痔外靜脈叢破裂，或反復發炎纖維增生所形成的疾病。以自覺墜脹、疼痛和有異物感為主要臨床表現。常見外痔有結締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。

混合痔是直腸上、下靜脈叢瘀血、擴張、屈曲、相互溝通吻合而形成的靜脈團。其位于齒線上下同一點位，表面分別為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。內痔發展到二期以上時多形成混合痔。

內痔的病因病機

痔的發生，主要是由于先天性靜脈壁薄弱，兼因飲食不節、過食辛辣醇酒厚味，燥熱內生，下迫大腸，以及久坐久蹲、負重遠行、便秘努責、婦女生育過多、腹腔癥瘕，致血行不暢，血液瘀積，熱與血相搏，則氣血縱橫，筋脈交錯，結滯不散而成。

內痔、外痔、混合痔的診斷

內痔分期

Ⅰ期內痔 無明顯自覺癥狀，痔核小，便時糞便帶血，或滴血，量少，無痔核脫出，鏡檢痔核小，質軟，色紅。

Ⅱ期內痔 周期性、無痛性便血，呈滴血或射血狀，量較多，痔核較大，便時痔核能脫出肛外，便后能自行還納。

Ⅲ期內痔 便血少或無便血，痔核大，呈灰白色，便時痔核經常脫出肛外，甚至行走、咳嗽、噴嚏、站立時也會脫出肛門，不能自行還納，須用手托、平臥休息或熱敷后方能復位。

Ⅳ期內痔 平時或腹壓稍大時痔核即脫出肛外，手托亦常不能復位，痔核經常位于肛外，易感染，形成水腫、糜爛和壞死，疼痛劇烈。

外痔分類

結締組織性外痔 因肛門裂傷、內痔反復脫出，或產育、便秘等致使肛門周圍結締組織增生所形成的贅皮。

靜脈曲張性外痔 下蹲排便時，腹內壓增高，致使齒線下肛門緣周圍皮下靜脈曲張而形成的靜脈團瘀血。

血栓性外痔 因便秘或排便時用力努掙，致使肛門靜脈叢破裂，血液漏出血管外所形成的靜脈血栓。

臨床表現

癥狀 便血、脫出、疼痛、腫脹、異物感、黏液外溢、瘙癢、便秘等。

體征 可見肛門緣周圍有暗紫色橢圓形腫塊突起，表面水腫。結締組織性外痔可見肛門緣有不規則贅皮突起。內痔或混合痔一般不能見之于外，當痔核發生脫出時，可見脫出痔塊呈暗紫色，時有活動性出血點。

檢查 痔主要靠肛門直腸檢查作出診斷。首先作肛門視診，內痔除l期外，其余三期均可在視診下見到，血栓性外痔表現為肛周暗紫色橢圓形腫物，表面皮膚水腫、質硬、觸痛明顯。

痔的治療

治療原則

對靜止、無癥狀狀態的痔無需治療，只需注意調控飲食，保持大便通暢，預防并發癥出現。

有癥狀的痔如并發出血、血栓、痔核脫出及嵌頓時，僅需積極對癥處理，無需力求根治。

以非手術治療為主，癥狀嚴重、反復發作者手術治療。

一般治療

在痔的初期或無癥狀靜止期的痔，只需注意多攝人纖維性食物，養成良好的大便習慣，保持大便通暢，無需特殊治療。熱水坐浴可改善局部血液循環而減輕癥狀，血栓性外痔有時經局部坐浴、熱敷、外敷消炎止痛藥，疼痛可緩解而不需手術，嵌頓性痔初期可用手法復位使脫出的痔塊還納肛門內，并防止其再脫出。

中醫治療

內治

風傷腸絡證：大便帶血，滴血或呈噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢;舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。治法：清熱涼血祛風。方藥：涼血地黃湯或槐花散加減。

濕熱下注證：便血鮮紅，量多，肛內腫物脫出，可自行還納，肛門灼熱;舌紅，苔薄黃膩，脈弦數。治法：清熱滲濕止血。方藥：臟連丸加減。

氣滯血瘀證：肛內腫物脫出，甚或嵌頓，肛門緊縮，墜脹疼痛，甚則肛門緣有血栓，形成水腫，觸之疼痛明顯;舌暗紅，苔白或黃，脈弦或澀。治法：清熱利濕，祛風活血。方藥：止痛如神湯加減。

脾虛氣陷證：肛門墜脹，痔核脫出，需用手托方能復位，便血鮮紅或淡紅;面色無華，神疲乏力，少氣懶言，納呆便溏;舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。治法：補氣升提。方藥：補中益氣湯加減。

外治

熏洗法：適用于各期內痔及內痔脫出或外痔腫脹明顯或脫肛者。常用花椒鹽水，或苦參湯、五倍子湯、祛毒湯煎水，或1:5000高錳酸鉀液、潔爾陰、日舒安藥液等熏洗熱敷，以活血消腫止痛、收斂止癢。

外敷法：適用于各期內痔、外痔感染發炎及手術后換藥。常用消痔散、五倍子散等藥物外敷患處，以清熱消腫止痛、收斂止血。

塞藥法：適用于Ⅰ、Ⅱ期內痔。常用痔瘡錠、九華栓等塞人肛門內，以清熱消腫、止痛止血。

枯痔法：適用于Ⅱ、Ⅲ期內痔。常用枯痔散、灰皂散等外敷于痔核表面，以腐蝕痔核，促使痔核干枯、壞死、脫落。

注射療法 是運用具有腐蝕作用的藥物注入痔核及痔核周圍而產生無菌性炎癥反應，使小血管閉塞和痔核內纖維組織增生，從而促使痔核硬化、萎縮或壞死、枯脫而達到痊愈的目的。

注射方法：

①硬化萎縮注射法：

②消痔靈注射法：是目前臨床上廣為采用的內痔治療方法。

第一步：痔上動脈區注射。即在母痔核上方正常黏膜下每點注射1:1濃度的消痔靈液2～3ml。

第二步：痔區黏膜下層注射。在痔核中部進針到肌層有肌性抵抗感后，邊退針邊注射，再將藥液以扇形注射到黏膜下層的痔血管叢中，以痔核呈彌漫性腫脹為度，每個痔核注射藥液3～6ml。

第三步：痔區黏膜固有層注射。第二步注射完畢，緩慢退針，待感有落空感時，為針尖退至肥厚的黏膜肌板上方的標志，注藥1～2ml，使黏膜呈水泡狀即可。

第四步：洞狀靜脈區注射。以1:1藥液在齒線稍上方內痔區作扇形注射，一般注藥1～3 ml。

內痔消痔靈四步注射法按上述四步注射完一個痔核后，同法注射其他痔核，一次注射總量15～30ml。注射完畢后取出肛鏡將痔核送回肛內，填入凡士林紗條，壓以塔形紗布，膠布固定。

③壞死枯脫注射法：取側臥位，常規消毒、麻醉后，用肛鏡暴露痔核或用止血鉗將痔核夾住牽出肛外，以碘伏或絡合碘消毒黏膜及痔核，抽取枯痔注射液，在齒線上O.3～0.5cm處刺入痔核黏膜下層，由低到高呈柱狀緩慢注射，使痔核腫脹變白為止。同法注射其他痔核，然后取出肛鏡將痔核送回肛內。注射完畢后填入凡士林紗條，壓以塔形紗布，膠布固定。

枯痔釘療法 是運用枯痔釘插入痔核的腐蝕作用，使痔核干枯、壞死、脫落的一種傳統中醫治療內痔的療法。由于本法治療費時、并發癥多，臨床應用日漸減少。

操作方法：取側臥位，常規消毒、局部麻醉后，將內痔緩緩翻出肛外，以左手食指、中指牽引，固定痔核，用碘伏或絡合碘消毒痔核表面，右手拇、食兩指捏住枯痔釘尾段，在距齒線上O.3～0.5 cm處，沿腸壁縱軸呈25°～35°方向旋轉插入黏膜下痔核中心。一般深約1cm，每個痔核一次插入4～6根，間距0.3～0.5cm。插釘后沿黏膜外1 mm處剪去多余藥釘，防止藥釘脫落后插口出血。插釘完畢后將痔核送回肛門內，同時塞人黃連膏，敷以塔形紗布，膠布固定。

注意事項：術前囑患者排空大便或清潔灌腸1次，術后囑患者控制大便24小時。插釘時先插小的痔核，后插大的痔核;插釘不要重疊，深度以黏膜下為宜，不宜過深，亦不宜過淺，過深可引起括約肌壞死，繼發感染而疼痛;過淺則藥釘容易脫落，導致插口出血。如有出血者，可先在出血點處插入一根釘即可止血。一次插釘總數不能超過20根。

其他療法

冷凍療法 冷凍療法通過冷凍而使痔核壞死、脫落，達到痊愈的目的。適用于各期內痔，混合痔的內痔部分。

注意事項：冷凍開始數秒鐘內冷凍頭便和痔核發生黏連，此時切勿突然移動冷凍頭;術后多有便意感，有少量黏液或血性滲出液流出，個別患者有短暫性頭昏、乏力、口渴、食欲不振等癥狀，此屬正常反應，一般無需處理;在脫落時有繼發出血的可能者可用凡士林紗條壓迫止血。

激光治療 激光具有熱、光、機械壓力和電磁場四種效應，利用激光的效應可使痔核組織發生凝結、燒灼而碳化或氣化，達到切割痔核組織和凝固血管而治愈痔的目的。適用于各期內痔、混合痔及外痔。

注意事項：一次切割部位不可過多，以防止術后肛門或直腸狹窄;對較深的創口應注意防止術后出血，對動脈出血應結扎;術后切口愈合時間較緩慢者，可用低功率激光散焦照射。

膠圈套扎療法 膠圈套扎療法是通過器械將小乳膠圈套在痔核根部，利用膠圈的彈性阻斷血液循環，使痔核缺血、壞死、脫落而達到痊愈的目的。

①血管鉗套扎法：取兩把血管鉗，先將特制的0.2～0.3cm寬的乳膠膠圈套在第一把血管鉗分叉處，然后用這把血管鉗垂直夾住痔核基底部，再用第二把血管鉗夾住膠圈一側，拉大膠圈并繞過痔核上端，套落在痔核根部，同時注入一些硬化劑。

②膠圈套扎器套扎法：先將肛門鏡插入肛門內，用0.1%新潔爾滅液清潔套扎部位后，由助手固定肛門鏡，術者左手持套扎器對準痔核，右手持組織鉗，從套扎圈內鉗夾痔核根部，將痔核牽拉入套扎器內，按壓套扎器柄，使套圈的外套向痔核的根部移動，將膠圈推出，結扎于痔核根部，然后松開組織鉗，與套扎器一并取出，最后取出肛門鏡。

結扎術 在痔核深部用粗線貫穿結扎，使痔核缺血壞死而脫落，以達到痊愈的目的。

適應證：適用于Ⅱ～Ⅲ期內痔，特別是纖維型內痔。

注意事項：術前囑患者排空大便或清潔灌腸1次;術后囑患者控制大便24小時;結扎時宜先結扎小的痔核，后結扎大的痔核;縫針穿過痔核基底部時不可深入肌層，否則可引起肌肉壞死而并發肛門周圍膿腫。

手術治療

痔切除術 適用于結締組織性外痔和靜脈曲張性外痔。

注意事項：不要切除皮膚過多，以免引起肛門狹窄;切口不宜超過齒線上0.2cm;術中應徹底止血，防止術后繼發出血;如痔核較多需同時切除時，應注意在每兩個切口之間保留適當皮橋(一般約為0.5～1cm)，以保持肛管及肛門周圍皮膚的正常舒縮性能。術后當日限制大便，以后每次便后用1：5000高錳酸鉀溶液或溫水坐浴，常規換藥。

血栓性外痔剝離術 適用于血栓性外痔，痔核較大，血栓不易吸收，炎癥局限者。

操作方法：取側臥位或截石位，作常規消毒、局部麻醉后，在痔核表面行放射狀切口，切開皮膚暴露血栓，用蚊式血管鉗剝離血栓并將其取出，再用組織剪將切口邊緣修剪整齊，創面不縫合，讓其自行愈合。創面外用桃花散、紅油膏紗布覆蓋，常規包扎、固定。

外痔剝離內痔結扎術 適用于混合痔。

操作方法：取側臥位或截石位，作常規消毒、局部麻醉，充分顯露痔塊，在其外痔部分作“V”字形皮膚切口，用血管鉗鈍性剝離外痔皮下靜脈叢至齒線稍上。繼用彎血管鉗夾住被剝離的外痔皮瓣和內痔基底部，在內痔基底正中用圓針粗絲線貫穿“8”字形結扎，剪去“V”字形內的皮膚和靜脈叢，使在肛門部的傷口呈放射狀。同法處理其他痔核，創面外用桃花散、紅油膏紗布覆蓋，術畢常規包扎、固定。

外切內注結扎術 適用于混合痔，由經典的“外剝內扎術”演化改進而來。

操作方法：取側臥位或截石位，作常規消毒、局部麻醉，待肛門括約肌松弛后用小彎止血鉗在齒線稍上方將內痔痔核夾住向外牽拉，在齒線上0.2cm處注射硬化劑或枯脫劑(方法同注射術)，然后將內痔痔核送回肛門內，再用血管鉗夾住外痔痔核，并將其提起，圍繞痔核根部，用組織剪或手術刀作一“V”字形切口，切開皮膚至肛門緣，并剝離至齒線，用組織鉗夾住痔核基底部，用絲線在鉗下結扎痔核根部，剪去多余痔核。

吻合器痔上黏膜環切術(PPH) 適用于Ⅱ～Ⅲ期內痔、環狀痔和部分Ⅳ期內痔。

操作方法：取側臥位或截石位，作常規消毒、骶管麻醉或局部麻醉后，先擴肛4～6指，待肛門括約肌松弛后，環狀切除齒線上2cm以上的直腸黏膜2～3 cm，套人腸吻合器，使下移的肛墊上移吻合固定。

息肉痔

息肉痔的概念

息肉痔是指直腸內黏膜上的贅生物，是一種常見的直腸良性腫瘤。其臨床特點為：腫物蒂小質嫩，其色鮮紅，便后出血。分為單發性和多發性兩種，前者多見于兒童，后者多見于青壯年，息肉多數是腺瘤性。很多息肉積聚在一段或全段大腸稱息肉病。部分患者可以發生癌變，尤以多發性息肉惡性變較多。

息肉痔的病因病機

本病多因濕熱下迫大腸，以致腸道氣機不利，經絡阻滯，瘀血濁氣凝聚而成。

現代醫學認為其發病可能與遺傳有關，或因慢性刺激、慢性炎癥、痢疾、血吸蟲病感染等所致。

注射療法、結扎法、電烙法的適應證

注射療法

適應證：適用于小兒無蒂息肉。

藥物：6%～8%明礬液，或5%魚肝油酸鈉。

操作：側臥位，局部消毒麻醉，在肛鏡下找到息肉，再消毒，將藥液注入息肉基底部，一般用藥0.3～0.5 ml，術后防止便秘。

注： 5%魚肝油酸鈉：可刺激血管內膜，促使其增生，逐漸閉塞血管使之硬化

結扎法

適應證：適用于低位帶蒂息肉。

操作：側臥位或截石位，局部消毒，局麻擴肛后，用食指將息肉輕輕拉出肛外，或在肛鏡下，用組織鉗夾住息肉輕輕拉出肛外，用圓針絲線在息肉基底貫穿結扎，然后切除息肉。

電烙法

適應證：適用于較高位的小息肉。

操作：膝胸位或俯臥位，在肛鏡或乙狀結腸下找到息肉，直接用電灼器燒灼息肉根部，無蒂息肉可燒灼中央部。但須注意，切勿燒灼過深，以免引起腸穿孔。術后臥床休息1小時，1周后復查。如脫落不全，可電灼第二次。

肛隱窩炎

肛隱窩炎的并發癥

肛隱窩炎是肛隱窩、肛門瓣發生的急慢性炎癥性疾病，又稱肛竇炎，常并發肛乳頭炎、肛乳頭肥大。肛隱窩炎是肛周化膿性疾病的重要誘因，因此對本病的早期診斷、治療有積極的意義。

肛隱窩

肛隱窩炎的病因病機、主要癥狀及手術治療的適應證

病因病機 多因飲食不節，過食醇酒厚味、辛辣炙焯;或蟲積騷擾，濕熱內生，下注肛部;或因腸燥便秘，破損染毒而成。

主要癥狀 自覺肛門部不適，排便時因糞便壓迫肛隱窩，可感覺肛門疼痛，一般不甚劇烈，數分鐘內消失。若括約肌受刺激而攣縮則疼痛加劇，常可出現不排便時的短時間陣發性刺痛，并波及臀部和股后側。急性期常伴便秘，糞便常帶少許黏液，此種黏液常在糞便前流出，有時混有血絲。若并發肛乳頭肥大，并從肛門脫出，可使肛門潮濕瘙癢。

手術治療的適應證

切開引流術

適應證：單純肛隱窩炎或膿者;或有隱性瘺管者。

操作方法 肛門部皮膚常規消毒，在局麻或腰俞穴位麻醉下，取截石位或側臥位，在雙葉肛門鏡下，暴露病灶，沿肛隱窩作縱行切口，使引流通暢。術后每天便后坐浴、換藥。

切除術

適應證：本病伴肛乳頭肥大者。

操作方法：準備同上，在雙葉肛門鏡下，暴露病灶，將肛竇、肛門瓣作縱行切口，并剝離至肛乳頭根部，用止血鉗夾住肛乳頭基底部，貫穿結扎切除。

肛 癰

肛癰的定義及病因病機

肛癰的定義 肛管直腸周圍間隙發生急慢性感染而形成的膿腫，相當于現代醫學的肛門直腸周圍膿腫。

病因病機 多因過食肥甘、辛辣、醇酒等物，濕熱內生，下注大腸，蘊阻肛門;或肛門破損染毒，致經絡阻塞，氣血凝滯而成。也有因肺、脾、腎虧損，濕熱乘虛下注而成。

肛癰的診斷

臨床表現 發病男性多于女性，尤以青壯年為多，主要表現為肛門周圍疼痛、腫脹、有結塊，伴有不同程度發熱、倦怠等全身癥狀。

肛門旁皮下膿腫 發生于肛門周圍的皮下組織內，局部紅、腫、熱、痛明顯，膿成按之有波動感，全身癥狀輕微。

坐骨直腸間隙膿腫 發于肛門與坐骨結節之間，感染區域比肛門皮下膿腫廣泛而深。初起僅感肛門部不適或微痛，逐漸出現發熱、畏寒、頭痛、食欲不振等癥狀，而后局部癥狀加劇，肛門有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走時疼痛加劇，甚則坐臥不安。肛門指診，患側飽滿，有明顯壓痛和波動感。

骨盆直腸間隙膿腫 位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隱，局部癥狀不明顯，有時僅有直腸下墜感，但全身癥狀明顯。肛門指診，可觸及患側直腸壁處隆起、壓痛及波動感。

直腸后間隙膿腫 癥狀與骨盆直腸間隙膿腫相同，但直腸內有明顯的墜脹感，骶尾部可產生鈍痛，并可放射至下肢，在尾骨與肛門之間有明顯的深部壓痛。肛門指診，直腸后方腸壁處有觸痛、隆起和波動感。

本病約5～7天成膿，若成膿期逾月，潰后膿出灰色稀薄，不臭或微臭，無發熱或低熱，應考慮結核性膿腫。

實驗室和其他輔助檢查

血常規：白細胞及中性粒細胞可有不同程度的增加。

超聲波檢查：有助于了解肛癰的大小、位置及與肛門括約肌和肛提肌的關系。

肛癰的治療 2011

辨證論治

熱毒蘊結證

證候：肛門周圍突然腫痛，持續加劇，伴有惡寒、發熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質硬，皮膚焮熱。舌紅，苔薄黃，脈數。

治法：清熱解毒。

方藥：仙方活命飲、黃連解毒湯加減。若有濕熱之象，如舌苔黃膩、脈滑數等，可合用萆薢滲濕湯。

火毒熾盛證

證候：肛周腫痛劇烈，持續數日，痛如雞啄，難以入寐，伴惡寒發熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。

治法：清熱解毒透膿。

方藥：透膿散加減。

陰虛毒戀證

證候：肛周腫痛，皮色暗紅，成膿時間長，潰后膿出稀薄，瘡口難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，盜汗。舌紅，苔少，脈細數。

治法：養陰清熱，祛濕解毒。

方藥：青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。肺虛者，加沙參、麥冬;脾虛者，加白術、山藥、扁豆;腎虛者，加龜板、玄參，生地改熟地。

外治

初起 實證用金黃膏、黃連膏外敷，位置深隱者，可用金黃散調糊灌腸;虛證用沖和膏或陽和解凝膏外敷。

成膿 宜早期切開引流，并根據膿腫部位深淺和病情緩急選擇手術方法。

潰后 用九一丹紗條引流，膿盡改用生肌散紗條。日久成瘺者，按肛漏處理。

手術方法

膿腫一次切開法

適應證：淺部膿腫。

操作方法：在麻醉后，取截石位，局部消毒，于膿腫處切口，切口呈放射狀，長度應與膿腫等長，使引流通暢，同時尋找齒線處感染的肛隱窩或內口，將切口與內口之間的組織切開，并搔刮清除，以避免形成肛漏。

一次切開掛線法

適應證：高位膿腫，如由肛隱窩感染而致坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫及馬蹄形膿腫等。

操作方法：麻醉后，患者取截石位，局部消毒，于膿腫波動明顯處，或穿刺抽膿，指示部位，作放射狀或弧形切口，充分排膿后，以食指分離膿腔間隔，然后用雙氧水或生理鹽水沖洗膿腔，修剪切口擴大成梭形(可切取膿腔壁送病理檢查)。然后用球頭探針，自膿腫切口探人并沿膿腔底部輕柔地探查內口，另一食指伸入肛內引導協助尋找內口，探通內口后，將球頭探針拉出，以橡皮筋結扎于球頭部，通過膿腔拉出切口，將橡皮筋兩端收攏，并使之有一定張力后結扎，創口內填以紅油膏紗條，外敷紗布，寬膠布固定。

分次手術 適用于體質虛弱或不愿住院治療的深部膿腫。切口應在壓痛或波動明顯部位，盡可能靠近肛門，切口呈弧狀或放射狀，須有足夠長度，用紅油膏紗條引流，以保持引流通暢。待形成肛漏后，再按肛漏處理。病變炎癥局限和全身情況良好者，如發現內口，可采用切開掛線法，以免二次手術。

術后處理 酌情應用清熱解毒、托里排膿的中藥或抗生素，以及緩瀉劑。術后每次便后用苦參湯坐浴，換藥。掛線者，一般約10天自行脫落，可酌情緊線或剪除，此時創面已修復淺平，再經換藥后，可迅速愈合，無肛門失禁等后遺癥。各種方式的手術后，須注意有無高熱、寒戰等，如有則應及時處理。

手術中的注意事項

定位要準確。一般在膿腫切開引流前應先穿刺，待抽出膿液后，再行切開引流。

切口：淺部膿腫可行放射狀切口，深部膿腫應行弧形切口，避免損傷括約肌。

引流要徹底：切開膿腫后要用手指去探查膿腔，分開膿腔內的纖維間隔以利引流。

預防肛漏形成。術中應切開原發性肛隱窩炎(即內口)，可防止肛漏形成。

肛 漏

肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管，也稱肛瘺。一般由原發性內口、瘺管和繼發性外口三部分組成，也有僅具內口或外口者。肛漏多是肛癰的后遺癥。臨床上分為化膿性或結核性兩類。其特點是以局部反復流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探及瘺管通到直腸。

肛漏的病因病機

肛癰潰后，余毒未盡，蘊結不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏;亦有虛勞久嗽，肺、脾、腎虧損，邪乘于下，郁久肉腐成膿，潰后成漏。

現代醫學認為，肛瘺與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期即為肛瘺。

肛漏的診斷與分類

臨床表現

肛漏的主要癥狀 本病可發生于各種年齡和不同性別，但以成年人為多見。通常有肛癰反復發作史，并有自行潰破或曾作切開引流的病史。

流膿：局部間歇性或持續性流膿，久不收口。

疼痛：當瘺管通暢時，一般不覺疼痛，而僅有局部墜脹感。若外口自行閉合，膿液積聚，可出現局部疼痛，或有寒熱;若潰破后膿水流出，癥狀可迅速減輕或消失。但也有因內口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是排便時疼痛加劇。

瘙癢：由于膿液不斷刺激肛門周圍皮膚而引起瘙癢，有時可伴發肛周濕瘡。

查體 肛門視診可見外口，外口凸起較小者多為化膿性;外口較大，凹陷，周圍皮膚暗紫，皮下有穿鑿性者，應考慮復雜性或結核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下觸及硬索，高位或結核性者一般不易觸及。以探針探查，常可找到內口。

分類

單純性肛漏：指肛門旁皮膚僅有一個外口，直通入齒線上肛隱窩之內口者，稱為完全漏，又叫內外漏;若只有外口下連瘺管，而無內口者，稱為單口外漏，又叫外盲漏;若只有內口與瘺管相通，而無外口的，稱為單口內漏，又叫內盲漏。

復雜性肛漏：指在肛門內、外有三個以上的開口;或管道穿通兩個以上間隙;或管道多而支管橫生;或管道繞肛門而生，形如馬蹄者，稱為馬蹄形肛漏。

肛漏的發展規律 將肛門兩側的坐骨結節畫一條橫線，當漏管外口在橫線之前距離肛緣4cm以內，內口在齒線處與外口位置相對，其管道多為直行;如外口在距離肛緣4cm以外，或外口在橫線之后，內口多在后正中齒線處，其漏管多為彎曲或馬蹄形。

實驗室和其他輔助檢查

X線碘油造影術：可顯示漏管走行、深淺、有無分枝及內口的位置，與直腸及周圍臟器的關系等，為手術提供可靠的依據。

鑒別診斷

肛門部化膿性汗腺炎 是皮膚及皮下組織的慢性炎性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口、流膿，并不斷向四周蔓延。檢查時可見肛周皮下多處漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管內無內口。

骶前畸胎瘤潰破 骶前畸胎瘤是胚胎發育異常的先天性疾病。多在青壯年時期發病，初期無明顯癥狀，如腫瘤增大壓迫直腸可發生排便困難。若繼發感染，可從肛門后潰破而在肛門后尾骨前有外口，但肛門指診常可觸及骶前有囊性腫物感，而無內口。手術可見腔內有毛發、牙齒、骨質等。

肛漏的掛線療法和切開療法的適應證、禁忌證及治療原理

切開療法

適應證：低位單純性肛漏和低位復雜性肛瘺，對高位肛瘺切開時，必須配合掛線療法，以免造成肛門失禁。

禁忌證：肛門周圍有皮膚病患者;漏管仍有釀膿現象存在者;有嚴重的肺結核病、梅毒等，或極度虛弱者;有癌變者。

治療原理：該法是將漏管全部切開，必要時可將漏管周圍的瘢痕組織作適當修剪，使之引流通暢，創口逐漸愈合。手術成敗的關鍵，在于正確地找到內口，并將內口切開或切除，否則刨口就不能愈合，即使暫時愈合，日久又會復發。

掛線療法 本療法具有操作簡便、引流通暢、瘢痕小，對肛門功能無影響等優點。

適應證：適用于距離肛門4cm以內，有內外口的低位肛漏;亦作為復雜性肛漏切開療法或切除療法的輔助方法。

禁忌證：同切開法。

治療原理：在于利用結扎線的機械作用，以其緊縛所產生的壓力或收縮力，緩慢勒開管道，給斷端以生長和周圍組織產生炎癥黏連的機會，從而防止了肛管直腸環突然斷裂回縮而引起的肛門失禁。目前多以橡皮筋代替絲線，可縮短療程，減輕術后疼痛。

肛漏手術注意事項

探針由外口探入時，不能用力，以免造成假道。

如瘺管在肛管直腸環下方通過，可以一次全部切開漏管。如漏管通過肛管直腸環的上方，必須加用掛線療法，即先切開外括約肌皮下部淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由內口引出，縛在肛管直腸環上，這樣可避免由一次切斷肛管直腸環，而造成失禁。如肛管直腸環已纖維化者，也可一次全部切開無須掛線。

漏管若在外括約肌深、淺兩層之間通過者，該處肌肉未形成纖維化時，不能同時切斷兩處外括約肌，在切斷外括約肌時，要與肌纖維成直角，不能斜角切斷。

高位肛漏通過肛尾韌帶，可以作縱行切開，不能橫行切斷肛尾韌帶，以免造成肛門向前移位。

肛 裂

肛裂的定義與病因病機

肛裂的定義 肛管的皮膚全層縱行裂開并形成感染性潰瘍者稱肛裂。本病好發于青壯年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛門前后正中位，尤以后位多見，位于前正中線的肛裂多見于女性。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘為主要特點。中醫將本病稱為“鉤腸痔”、“裂痔”等。

肛裂的病因病機《醫宗金鑒》說： “肛門圍繞，折紋破裂，便結者，火燥也。”故陰虛津乏，或熱結腸燥，而致大便秘結，排便努責，而使肛門皮膚裂傷，然后染毒而逐漸形成慢性潰瘍。

現代醫學認為，肛裂的形成與解剖因素、局部損傷、慢性感染、內括約肌痙攣等因素有關。

肛裂的主要癥狀與分類

主要癥狀

疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要癥狀，常因排便時，肛管擴張刺激潰瘍面，引發撕裂樣疼痛，或灼痛，或刀割樣疼痛。

出血 大便時出血，量不多，鮮紅色，有時染紅便紙，或附著于糞便表面，有時滴血。

便秘 病人多數有習慣性便秘，又因恐懼大便時疼痛，不愿定時排便，故便秘加重，形成惡性循環。

肛裂的分類

早期肛裂 發病時間較短，僅在肛管皮膚見一個小的潰瘍，創面淺而色鮮紅，邊緣整齊而有彈性。

陳舊性肛裂 裂口邊緣變硬變厚，裂口周圍組織發炎、充血、水腫及結締組織增生，形成贅皮性外痔。在裂口上端齒線附近并發肛竇炎、肛乳頭炎，形成單口內瘺及肛乳頭肥大。潰瘍基底因炎癥刺激結締組織增生，櫛膜增厚變硬形成櫛膜帶，妨礙括約肌松弛，致使裂口邊緣不整齊，缺乏彈性，形成較深大潰瘍而不易愈合。裂口、櫛膜帶、贅皮性外痔、單口內瘺、肛竇炎、肛乳頭炎和肛乳頭肥大的六種病理改變，成為陳舊性肛裂的特征。

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（責任編輯：gx）

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