第二十一章 鎮(zhèn)痛藥

嗎啡鎮(zhèn)痛的作用部位第三腦室周圍灰質(zhì)。內(nèi)源性阿片樣受體可被納洛酮拮抗。

嗎啡：首過效應，代謝產(chǎn)物嗎啡6-葡萄糖醛酸，具強活性。可以透過胎盤。

藥理作用

記憶口訣3、4、5。

a、對平滑肌的影響：

(1)胃腸平滑肌：興奮胃腸道平滑肌(不想吃);抑制消化液(胃、胰液)分泌(不消化);中樞抑制(不想拉)。(2)膽道平滑肌：膽道平滑肌和括約肌收縮，膽道和膽囊內(nèi)壓增高，可引起上腹不適甚至膽絞痛。

(3)其他平滑肌：提高輸尿管、膀胱括約肌張力,引起尿潴留及排尿困難。對抗催產(chǎn)素興奮子宮,降低張力而延長產(chǎn)程。大劑量時促組胺釋放，收縮支氣管，誘發(fā)哮喘。

b、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

(1)鎮(zhèn)痛(強、久)和鎮(zhèn)靜：各種疼痛，尤對持續(xù)性、慢性鈍痛優(yōu)于急性間斷性銳痛，且不影響意識及其它感覺;作用持久。有鎮(zhèn)靜和欣快感。

(2)抑制呼吸：降低延髓呼吸中樞對血液 CO2張力的敏感性和抑制橋腦呼吸調(diào)整中樞。

(3)鎮(zhèn)咳：抑制延腦咳嗽中樞，使咳嗽反射消失。因為易成癮，用可待因代替。

(4)催吐：興奮延髓催吐化學感受區(qū)(CTZ)，引起惡心和嘔吐。

(5)縮瞳：興奮動眼神經(jīng)縮瞳核，引起縮瞳。針尖樣瞳孔可作為嗎啡中都的依據(jù)。

c、心血管系統(tǒng)：擴張阻力血管和容量血管，引起直立性低血壓;由于抑制呼吸，導致CO2增多，繼發(fā)性的腦血管擴張和腦血流量增加，導致顱內(nèi)壓升高。

d、免疫系統(tǒng):作用于u受體，抑制巨噬細胞的吞噬功能和釋放NO，并抑制T細胞的增殖，使人的免疫功能降低。

臨床應用

a、 鎮(zhèn)痛：適用于各種疼痛。長期用于癌癥晚期疼痛。短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效時的各種急性銳痛;內(nèi)臟絞痛(與解痙藥阿托品合用);急性心肌梗死患者，不僅止痛，還減輕病人焦慮情緒和緩解心臟負擔。

b、 心源性哮喘：左心衰竭突發(fā)急性肺水腫導致肺泡換氣功能障礙，CO2潴留刺激呼吸中樞，引起呼吸困難。強心苷、氨茶堿及吸氧。配以嗎啡輔助治療可獲良效。作用機制：降低呼吸中樞對CO2敏感性，使呼吸變慢;擴血管，降低前后負荷和心臟負荷;鎮(zhèn)靜可消除患者的焦慮和緊張情緒。禁支氣管哮喘。

c、止瀉和止咳(無痰性干咳)：急慢性消耗性腹瀉(單純性);若伴細菌性感染，應加用抗菌藥。阿片酊和復方樟腦酊。

機制

腦啡肽神經(jīng)元釋放的腦啡肽，與感覺神經(jīng)突觸前、后膜上的阿片受體結(jié)合，通過G-蛋白耦聯(lián)機制，促進K+外流，減少Ca2+內(nèi)流，使突觸前膜遞質(zhì)(SP，Glu)釋放減少，突觸后膜超極化，從而抑制痛覺傳入中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

不良反應

惡心、嘔吐、眩暈、排尿困難、便秘、膽絞痛、呼吸抑制、直立性低血壓。耐受性及依賴性。急性中毒：昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小、血壓降低、缺氧、尿潴留;呼吸麻痹是主要致死原因;搶救措施：吸氧、人工呼吸、納洛酮對抗。

禁忌癥：分娩止痛、哺乳婦女止痛、支氣管哮喘、肺心病、顱腦損傷所致顱內(nèi)壓增高患者、肝功能減退患者和嬰幼兒。

可待因：前藥。體位性低血壓不明顯;欣快、成癮性發(fā)生率低、輕。無痰性劇烈干咳。中等輕度疼痛(合用解熱鎮(zhèn)痛藥起協(xié)同)。

哌替啶與嗎啡比較的特點：持續(xù)時間短，鎮(zhèn)痛效力弱。無止瀉作用，對產(chǎn)程無影響，幾無鎮(zhèn)咳作用。麻醉前給藥及人工冬眠;與氯丙嗪，異丙嗪組成冬眠合劑。

芬太尼：起效快，持續(xù)時間短。成癮性小，硬膜外一般采用：布比卡因+舒芬太尼。與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)松弛鎮(zhèn)痛效果。

美沙酮：常用其消旋體。耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕。適應證：用于嚴重疼痛的治療以及海洛因的脫毒治療(替代遞減 )。

阿片受體部分激動藥噴他佐辛。

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（責任編輯：中大編輯）

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