臨床執業醫師考試病理學知識點精講

為了幫助考生系統的復習2012年臨床執業醫師考試課程全面的了解臨床執業醫師考試教材的相關重點，小編特編輯匯總了2012年臨床執業醫師考試輔導資料，希望對您參加本次考試有所幫助!

第十八節 移植免疫

大綱要求：

1.基本概念(1)自體移植、同種異基因移植、異種移植(2)直接識別、間接識(3)宿主抗移植物反應、移植物抗宿主反應 重點

2.同種移植排斥反應的類型及機制(1)同種移植排斥反應的類型(2)同種移植排斥反應的機制

3.延長移植物存活的措施(1)組織配型(2)免疫抑制(3)誘導耐受

講義內容：

一 基本概念：

1. 移植：應用異體或自體正常細胞、組織、器官置換病變的或功能缺損的細胞、組織、器官，以維持和重建機體生理功能。

2. 種類：自體移植、同種異基因移植、異種移植

(1) 自體移植：移植物取自受試者自身，不發生排斥

(2) 同種異基因移植：同種內遺傳基因不同的個體間移植，最多見，一般均發生排斥反應

(3) 異種移植：不同種屬個體間的移植，可能發生嚴重排斥反應

2. 直接識別、間接識別：同種反應性t細胞室參與同種異體移植排斥反應的關鍵效應t細胞，可通過直接、間接識別識別同種抗原

(1) 直接識別：受者的同種反應性t細胞直接識別供者apc表面的抗原肽-mhc分子復合物，產生免疫應答，早期急性排斥反應中起主要作用。

(2) 間接識別：供者的脫落細胞或mhc抗原經受者apc攝取識別加工處理，形成受者mhc-供者mhc來源的抗原肽復合物，受者t細胞活化，中晚期和慢性排斥中起作用。

3. 宿主抗移植物反應 (hvgr)、移植物抗宿主反應 (gvhr)：

(1) 受者對供者移植物發生的免疫應答稱為排斥，也稱為宿主抗移植物反應;

(2) 同種異基因移植物中的免疫細胞也可對宿主細胞發生排斥反應，稱為移植物抗宿主反應，常發生于同種骨髓移植后，而受體因免疫抑制劑作用而免疫反應，引起皮膚、肝臟、胃腸道多器官上皮壞死，臨床表現為皮疹、黃疸腹瀉等，嚴重者皮膚和腸道黏膜剝落。

二 同種移植排斥的類型

宿主抗移植物

1. 超急性排斥反應：移植器官與受試者血管接通數分鐘至24小時發生的排斥反應，見于反復輸血、多次妊娠、長期血液透析或再次移植的個體;原因是受體內預先存在抗供者同種異型抗原(hla、abo血型和血小板抗原)的igm類抗體;移植后，激活補體，導致移植物血管內凝血和血栓形成，移植物不可逆性缺血、變性、壞死。

2. 急性排斥反應：同種異型移植最常見的排斥反應，一般移植后數天至兩周出現，80%-90%術后一個月內出現;移植物中大量巨噬細胞和淋巴細胞浸潤。腎移植受者移植區脹痛、少尿或無尿，尿素氮升高，補體水平下降，血小板減少，及早給予免疫抑制劑治療緩解;細胞免疫發揮主要功能：(1)cd4+th1細胞介導的iv型超敏反應，主要機制。(2)ctl直接殺傷同種異型抗原的移植物細胞(3)激活的巨噬細胞和nk細胞參與。

3. 慢性超敏反應：移植后數周、數月至數年產生，移植物發生纖維化，主要是對血管內皮細胞的慢性排斥損傷(1) cd4+th1細胞通過間接途徑識別vec表面hla抗原而被活化為th1，介導iv型超敏反應(2)急性排斥反復發作，引起移植物血管內皮細胞持續性損傷，并不斷分泌多種生長因子，導致血管平滑肌增生、動脈硬化、血管壁炎性細胞浸潤。

三 同種移植排斥反應的機制

1. 移植抗原或組織相容性抗原

(1) 主要組織相容性抗原，hla抗原，本質上供、受者間hla型別差異是發生急性移植排斥反應的主要原因。

(2) 次要組織相容性抗原：表達于細胞表面，包括性別相關和常染色體編碼的mh細胞抗原，前者即雄性動物所具有的y染色體基因編碼產物，表達于精子表面;后者在人類包括ha-1~ha-5，表達于機體組織細胞、造血細胞和白血病細胞表面，hla相同者間排斥反應，尤其是gvhr，主要由其介導。

(3) 其他抗原：人類血型抗原abo，紅細胞表面、肝腎細胞核血管內皮細胞;組織特異性抗原：特異表達于某一器官、組織或細胞表面的抗原，如血管內皮細胞抗原和皮膚抗原。

2. 直接識別和間接識別同種異型抗原

3. 效應機制：

(1) 細胞免疫應答：t細胞免疫應答關鍵作用;同種異體急性排斥反應中， cd4+th1細胞為主要效應細胞

受者cd4+th1細胞通過直接或間接途徑識別移植抗原被激活

移植物局部產生趨化因子，單個核細胞浸潤

活化的th1細胞、巨噬細胞釋放多種炎性因子，介導iv型超敏反應

ctl也發揮重要作用

(2) 體液免疫應答：移植抗原特異性cd4+th2細胞被激活，輔助b細胞分泌抗同種異型抗原抗體;抗體可發揮補體、調理、adcc作用，損傷血管內皮細胞介導凝血、血小板凝集、溶解移植物和釋放促炎性介質，參與排斥，一般在超急性排斥過程中作用。

(3) 非特異性效應機制：外科手術所致機械性損傷，移植物被摘取并植入過程中經歷缺血、缺氧，致組織損傷，移植物經歷缺血再灌注，產生大量氧自由基損傷組織細胞

(4) 移植物抗宿主反應：骨髓移植物中成熟t細胞被宿主的異型組織相容性抗原激活，增殖分化為效應t細胞，隨血循環游遍全身，針對宿主組織器官發動免疫攻擊。

三 延長移植物存活的措施

1. 組織配型：hla 抗原組織配型是延長移植物存活時間的關鍵措施;abo血型也很關鍵，組織相容性檢測包括：

(1) 紅細胞血型檢查：重要的同種異型抗原，包括abo、rh血型

(2) 檢測受者血清預存的hla抗體 取供者淋巴細胞和受者血清進行交叉細胞毒試驗，可檢出受者血清中是否含有針對供者淋巴細胞的抗體，防止超急性排斥反應

(3) hla分型：決定供受者間組織相容性的關鍵因素。hla-dr最重要，其次為hla-b、hla-a;骨髓移植物中含大量免疫細胞，若hla不匹配，所致gvhr特別強烈，且不易被免疫抑制劑抑制，對hla配型要求更高

(4) 交叉配型：對hla分型技術尚難以檢出某些同種抗原差異，有必要進行交叉配型：供著和受者淋巴細胞互為反應細胞，雙組單向混合淋巴細胞培養，若細胞增殖提示同種抗原不符，對骨髓移植尤為重要。

2. 免疫抑制：最有效防治排斥反應措施

(1) 化學類：糖皮質激素、大環內酯類藥物(環孢素a、fk506、西羅莫司)、壞磷酰胺等;csa應用最廣泛;機制為：直接或間接抑制th細胞產生淋巴因子(尤其il-2)，抑制活化的t細胞表達il-2受體。

(2) 生物制劑：抗cd3、cd4、cd8單抗、抗il-2r鏈單抗等，借助補體依賴的細胞毒，清除體內的t細胞或胸腺細胞。

(3) 中草藥類：雷公藤、冬蟲夏草等

(4) 其他：脾切除、放射照射移植物或受者淋巴結、血漿置換和淋巴置換等技術防治排斥反應;骨髓移植過程中，為使受者喪失對骨髓移植物的免疫力，常大劑量射線照射或化學藥物，摧毀自身的造血組織。

3. 誘導耐受：理想策略，主要包括

(1) 封閉同種反應性tcr：人工合成供者mhc分子的模擬肽或分離供者的可溶性mhc分子，給予受者后封閉期同種反應性tcr

(2) 阻斷共刺激信號：應用抗黏附分子抗體或可溶性配體封閉相應黏附分子，可阻斷受者同種反應性t細胞的共刺激信號，誘導t細胞無能建立移植耐受

(3) 過繼輸注treg細胞: 可抑制t細胞的介導的同種移植排斥反應,誘導移植物長期耐受

treg抑制同種反應性cd8+t細胞的細胞毒作用

下調dc表達共刺激分子或黏附分子，抑制同種反應性t細胞激活、增殖，并誘導其失能或凋亡

(4) 過繼輸注或誘導未成熟dc：由于未成熟dc表面僅表達低水平共刺激因子和mhcii類分子，可使特異性t細胞缺乏活化信號而失能凋亡。

(5) 定向調控th細胞亞群分化：th1型細胞因子(il-2和ifn-γ)參與排斥反應的重要效應分子，而th2細胞因子可拮抗th1細胞，故可阻斷th1細胞及其分泌的細胞因子效應或增強th2細胞所分泌的細胞因子效應，利于建立耐受

(6) 阻斷效應細胞向移植物局部浸潤：移植物局部產生趨化因子可募集、激活中性粒細胞、單核/巨噬細胞、t細胞，從而介導對移植組織的損傷效應，組但免疫細胞浸潤和歸巢，明顯延長移植物存活。

例題

同種移植排斥反應的類型說法錯誤的是：

a 超急性排斥反應是由于受者體內存在抗同種異型抗原的抗體

b 超急性排斥反應往往移植后在24h內發生

c 急性排斥反應往往在移植后數天出現

d 急性排斥反應以細胞免疫應答為主

e 慢性排斥反應是同種異基因移植后最常見的排斥反應

答案：e，急性排斥反應是同種異基因移植后最常見的排斥反應。

相關文章：

2012臨床執業醫師考試輔導精華匯總

2012年臨床執業醫師考試輔導資料

更多關注：臨床執業醫師考試試題    （責任編輯：中大編輯）

共2頁,當前第1頁  第一頁  前一頁  下一頁