臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病理學(xué)知識(shí)點(diǎn)精講

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第四節(jié) 腫瘤

考綱要求：

1.概述

(1)概念(2)組織結(jié)構(gòu)

2.腫瘤的生物學(xué)行為

(1)腫瘤的異型性(2)腫瘤的生長(zhǎng)(3)腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移(4)良、惡性腫瘤的區(qū)別

(5)交界性腫瘤的概念(6)腫瘤對(duì)機(jī)體的影響

3.腫瘤的命名和分類(lèi)

(1)腫瘤的命名原則(2)癌前病變、非典型增生、上皮內(nèi)瘤及原位癌的概念

(3)癌與肉瘤的區(qū)別

4.常見(jiàn)的上皮性腫瘤

(1)上皮組織良性腫瘤(2)上皮組織惡性腫瘤

5.常見(jiàn)的非上皮性腫瘤、

(1)良性間葉組織腫瘤(2)惡性間葉組織腫瘤(3)其他類(lèi)型腫瘤

6.腫瘤的病因?qū)W和發(fā)病學(xué)

(1)腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)(2)常見(jiàn)的化學(xué)、物理和生物性致癌因素

(3)影響腫瘤發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素

1.概述

1. 腫瘤的概念：腫瘤是在各種致瘤因子作用的長(zhǎng)期作用下，機(jī)體局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致克隆異常增殖的新生物。常表現(xiàn)為局部腫塊，是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中惡性腫瘤是目前對(duì)人類(lèi)危害最嚴(yán)重的一類(lèi)疾病。

腫瘤增殖一般是克隆性，正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤細(xì)胞后具有異常的形態(tài)、代謝和功能，不同程度失去分化成熟能力，具有相對(duì)自主性，與機(jī)體不協(xié)調(diào)，有害無(wú)益。

生理狀態(tài)與炎癥損傷修復(fù)的細(xì)胞增殖有本質(zhì)區(qū)別。

2. 組織結(jié)構(gòu)：分為實(shí)質(zhì)和間質(zhì)

(1) 實(shí)質(zhì)：腫瘤細(xì)胞，是腫瘤的主要成分，腫瘤的生長(zhǎng)代謝特性及腫瘤對(duì)機(jī)體的影響取決于實(shí)質(zhì)細(xì)胞，也是其分類(lèi)和命名的依據(jù)。

(2) 間質(zhì)：纖維結(jié)締組織及其血管，各種腫瘤基本相同，對(duì)腫瘤實(shí)質(zhì)起營(yíng)養(yǎng)和支持作用。其內(nèi)血管支持腫瘤生長(zhǎng)，常有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

二 腫瘤的生物學(xué)行為

1. 腫瘤的異型性：腫瘤組織在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，與其起源的正常組織有不同程度的差異，稱(chēng)為異型性。

(1) 異型性反映腫瘤的成熟程度，即分化程度。

ø 分化程度是腫瘤細(xì)胞和組織來(lái)源的細(xì)胞和組織在形態(tài)和功能上的相似程度。

ø 腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞與其來(lái)源的正常細(xì)胞形態(tài)和功能上相似，分化程度高或分化好，異型性小。

ø 良性腫瘤分化程度高，而惡性腫瘤分化差。

(2) 可分為結(jié)構(gòu)異型性和細(xì)胞異型性

ø 腫瘤組織結(jié)構(gòu)異型性：腫瘤組織在空間排列方式和正常組織的差異稱(chēng)為組織結(jié)構(gòu)的異型性。良性腫瘤診斷主要依靠組織結(jié)構(gòu)異型性，與來(lái)源組織不同;惡性腫瘤組織結(jié)構(gòu)異型性明顯。

ø 腫瘤細(xì)胞的異型性：良性腫瘤細(xì)胞異型性小，惡性腫瘤異型性大

ü 瘤細(xì)胞的多形性：大小、形態(tài)很不一致。

ü 瘤細(xì)胞核的多樣性：胞核形態(tài)不規(guī)則，大小不一，染色質(zhì)顆粒不均勻。核大、核漿比例大、核深染，核仁肥大，數(shù)目增多，分裂多見(jiàn)，尤其是不對(duì)稱(chēng)性、多極性、頓挫等病理分裂象。總結(jié)一句話：核大深染分裂多。

ü 瘤細(xì)胞質(zhì)的改變：核糖蛋白體增多，嗜堿性，可產(chǎn)生多種物質(zhì)，如糖原和色素等。

2. 腫瘤生長(zhǎng)

(1) 生長(zhǎng)速度：成熟度高、分化好，生長(zhǎng)緩慢;成熟度低、分化差生長(zhǎng)快。與下列因素有關(guān)

ø 生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)：腫瘤群體細(xì)胞處于增殖階段(s+g2期)的細(xì)胞比例。越大生長(zhǎng)越快。一般腫瘤轉(zhuǎn)化初期生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)高，隨著分化而降低，維持在20%。

ø 瘤細(xì)胞的生成與丟失：新細(xì)胞產(chǎn)生和原有細(xì)胞的凋亡而丟失，兩者之間平衡狀態(tài)。

ø 腫瘤血管生成：即實(shí)體腫瘤在機(jī)體內(nèi)誘導(dǎo)形成的新生血管。是腫瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的前提。

(2) 腫瘤的生長(zhǎng)方式

ø 膨脹性生長(zhǎng)：大多數(shù)良性腫瘤的生長(zhǎng)方式。不侵襲周?chē)M織，腫瘤常有完整胞膜，與周?chē)M織分界清楚，手術(shù)容易完整切成，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。

ø 外生性生長(zhǎng)：發(fā)生在體表、體腔和管道器官表面的腫瘤向表面生長(zhǎng)形成突起的乳頭狀、菜花狀腫物。良惡性腫瘤均可，但惡性腫瘤向基底浸潤(rùn)。

ø 浸潤(rùn)性生長(zhǎng)：大多數(shù)惡性腫瘤生長(zhǎng)方式。瘤細(xì)胞浸潤(rùn)周?chē)M織間隙、淋巴管、血管并破壞周?chē)M織，與鄰近組織緊密連接而無(wú)明顯界限，手術(shù)不易切凈。

3. 腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤的特征，是浸潤(rùn)的繼續(xù)發(fā)展

(1) 直接蔓延：惡性腫瘤由原發(fā)部位連續(xù)不斷的沿著組織間隙、淋巴管、血管和神經(jīng)束衣繼續(xù)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，破壞鄰近正常器官或組織，稱(chēng)為直接蔓延，如晚期子宮頸癌向前蔓延至膀胱，向后至直腸。

(2) 轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤從原發(fā)部位浸入血管、淋巴管或體腔，在遠(yuǎn)處器官繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤同樣類(lèi)型的腫瘤，稱(chēng)為轉(zhuǎn)移。新的腫瘤稱(chēng)為轉(zhuǎn)移瘤或繼發(fā)瘤，常見(jiàn)方式如下

ø 淋巴道轉(zhuǎn)移：上皮來(lái)源的惡性腫瘤最常見(jiàn)的方式。癌細(xì)胞侵入淋巴管，到達(dá)局部淋巴結(jié)。如肺癌轉(zhuǎn)移到肺門(mén)淋巴結(jié);外上象限乳腺癌轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋窩淋巴結(jié)。癌細(xì)胞先進(jìn)入淋巴結(jié)的邊緣竇，淋巴結(jié)腫大，融合。按淋巴引流方向，逐漸轉(zhuǎn)移，最后經(jīng)胸導(dǎo)管入血，繼發(fā)血道轉(zhuǎn)移。

ø 血道轉(zhuǎn)移：肉瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移形式。瘤細(xì)胞直接侵入血管(主要是毛細(xì)血管靜脈)，隨血流到達(dá)遠(yuǎn)處器官，形成轉(zhuǎn)移。運(yùn)行途徑與栓塞類(lèi)似：體靜脈的瘤細(xì)胞肺轉(zhuǎn)移;門(mén)靜脈形成肝轉(zhuǎn)移，如腸癌;肺靜脈的全身臟器轉(zhuǎn)移，如腦、骨和腎。侵入胸、腰、骨盆靜脈的瘤細(xì)胞，進(jìn)入脊椎靜脈叢，如前列腺癌轉(zhuǎn)移到脊柱、腦，而無(wú)肺轉(zhuǎn)移。

肺轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，其次是肝，轉(zhuǎn)移瘤邊界清楚，多個(gè)散在存在，靠近器官表面。

ø 種植性轉(zhuǎn)移：體腔器官的惡性腫瘤蔓延至器官表面穿入體腔，瘤細(xì)胞脫落并種植在體腔及體腔各個(gè)臟器表面。如胃癌穿破漿膜，癌細(xì)胞脫落并種植在腹膜、大網(wǎng)膜。

4. 良惡性腫瘤的區(qū)別：大體、分化、核分裂、生長(zhǎng)速度、生長(zhǎng)方式、壞死出血等繼發(fā)改變、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、對(duì)機(jī)體影響等。各方面惡性腫瘤都比良性腫瘤兇險(xiǎn)。

5. 交界性腫瘤：一類(lèi)組織學(xué)形態(tài)和生物學(xué)行為介于良惡性腫瘤之間的腫瘤稱(chēng)為交界性腫瘤。如卵巢交界性漿液或黏液性乳頭狀囊腺瘤，一定條件下惡變。

6. 腫瘤對(duì)機(jī)體的影響：不同腫瘤影響不盡相同

(1) 良性腫瘤

ø 局部壓迫和阻塞：與腫瘤發(fā)生部位和繼發(fā)改變有關(guān)，體表腫瘤少數(shù)引起壓迫，一般無(wú)影響。腔道及重要器官中的腫瘤可引起嚴(yán)重后果。

ø 繼發(fā)性改變：偶爾發(fā)生繼發(fā)性改變，如子宮黏膜下肌瘤，伴子宮內(nèi)膜淺表糜爛或潰瘍，可引起出血和感染。

ø 激素增多癥狀：內(nèi)分泌腺的良性腫瘤分泌過(guò)多激素影響全身，如垂體前葉嗜酸性細(xì)胞腺瘤引起巨人癥。

(2) 惡性腫瘤

ø 繼發(fā)性改變：因浸潤(rùn)、壞死并發(fā)出血、穿孔、病理性骨折及感染。如肺癌咯血，食管癌形成食管氣管瘺，晚期導(dǎo)致免疫力低下，并發(fā)各種感染。

ø 惡病質(zhì)：惡性腫瘤晚期機(jī)體嚴(yán)重消瘦、無(wú)力、貧血和全身衰竭的狀態(tài)，導(dǎo)致患者死亡。

ø 異異位內(nèi)分泌綜合征和旁分泌綜合征

ü 有些非內(nèi)分泌腺發(fā)生的腫瘤能產(chǎn)生或分泌激素或激素類(lèi)物質(zhì)，而引起內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，稱(chēng)為異位內(nèi)分泌綜合征，產(chǎn)生腫瘤稱(chēng)為異位內(nèi)分泌腫瘤。多為惡性，以癌居多。如肺小細(xì)胞癌、胃癌等。

ü 由于腫瘤的產(chǎn)物(包括激素)、異常免疫反應(yīng)或其他不明原因，引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，稱(chēng)為副腫瘤綜合征。異位內(nèi)分泌綜合征屬于其中一種，有助于發(fā)現(xiàn)早期腫瘤。

例題一：診斷惡性腫瘤的組織學(xué)依據(jù)主要是

a. 細(xì)胞漿呈嗜堿性 b.細(xì)胞核增大 c.細(xì)胞異型性明顯 d.細(xì)胞體積增大 e.可見(jiàn)核分裂象

答案二：c ，其余選項(xiàng)均屬于異型性中細(xì)胞異型性的部分內(nèi)容。

例題：癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)時(shí)，首先出現(xiàn)在

a. 邊緣竇 b.髓竇 c.淋巴濾泡內(nèi) d.副皮質(zhì)區(qū) e.淋巴結(jié)門(mén)部

答案：a，癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先至邊緣竇，而后隨淋巴引流進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

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