臨床執業醫師考試病理學知識點精講

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第五節 心血管系統疾病

考綱要求：

1.動脈粥樣硬化

(1)血管的病理變化(2)心臟、腎臟和腦的病理變化

2.原發性高血壓

(1)血管的病理變化(2)心臟、腎臟和腦的病理變化

3.風濕性心臟病

(1)基本病理變化(2)心臟的病理變化

4.亞急性細菌性心內膜炎

(1)病因(2)心臟的病理變化

5.心瓣膜病

(1)病因(2)心瓣膜病的類型和病理變化

一 動脈粥樣硬化

1. 血管的病理變化：累及全身的大中動脈，包括脂紋、纖維斑塊、粥樣斑塊和復合病變。

(1) 脂紋：動脈粥樣硬化的早期病變。常見于主動脈的后壁和分支的開口處，呈長短不一的黃色條紋，常微隆起于動脈內膜表面。鏡下病變處可見大量吞噬脂質的泡沫細胞，泡沫細胞可為巨噬細胞來源，也可為肌源。

(2) 纖維斑塊：隆起于動脈內膜表面的灰黃色斑塊。表層為纖維結締組織，伴有玻璃樣變。深層為脂質、巨噬細胞及吞噬脂質的泡沫細胞。

(3) 粥樣斑塊：明顯隆起于動脈內膜表面的黃色斑塊，表層為纖維帽呈瓷白色，深層為大量黃色的粥糜樣物質，可見膽固醇結晶，底部和邊緣可見肉芽組織增生、泡沫細胞和淋巴細胞浸潤。中膜平滑肌細胞不同程度萎縮，中膜變薄，外膜見新生毛細血管和結締組織增生，淋巴細胞浸潤。

(4) 復合病變：粥樣斑塊發生繼發性變化，如斑塊內出血、斑塊破裂和潰瘍形成、血栓形成、鈣化和動脈瘤。

幾種病理變化是逐步惡化的關系。

2. 心臟、腎臟和腦的病理變化

(1) 心臟：表現為心絞痛和心肌梗死

ø 心絞痛：可分為穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛和變異性心絞痛。

ø 心肌梗死：分為心內膜下梗死和區域性心肌梗死

ü 新鮮心肌梗死不規則、黃白色，周圍可見充血出血帶，陳舊性梗死為灰白色瘢痕組織取代。

ü 光鏡下為凝固性壞死，心肌細胞嗜酸性增強，肌質凝聚和肌原纖維溶解，肌細胞核消失，間質可見中性粒細胞浸潤。

ü 50%發生于左冠狀動脈前降支供血區(左室前壁、心尖部和室間隔2/3)、25%發生于右冠狀動脈的左心室后壁、室間隔后1/3及右心室，也可見于左冠狀動脈回旋支供血的左室側壁。

(2) 腎臟的病理變化：引起腎梗死，新鮮腎梗死三角形，灰白色，周圍充血出血帶。嚴重時出現動脈粥樣硬化性萎縮腎，即腎臟形成多數大的瘢痕凹陷。

(3) 腦：引起腦萎縮、腦軟化和腦出血。

ø 腦萎縮為大腦皮質變薄、腦回變窄、腦溝變寬加深，腦重量減輕。

ø 腦軟化發生于顳葉、內囊、豆狀核和丘腦。

ø 腦出血：動脈粥樣硬化引起小動脈瘤形成，血壓升高引起。

例題：動脈粥樣硬化的復合病變不包括

a. 潰瘍 b.動脈瘤形成 c.出血 d.血栓形成 e.肉芽腫形成

答案：e，動脈粥樣硬化的復合病變包括：斑塊內出血、斑塊破裂和潰瘍形成、血栓形成，鈣化和動脈瘤。不包括肉芽腫。

二 原發性高血壓：累及全身的細小動脈

1. 良性高血壓血管的病理變化：細動脈硬化，細動脈內皮下有均勻紅染的蛋白性物質沉積，導致細動脈壁增厚、管腔狹窄、彈性下降、硬度增加。肌型動脈肥厚。

2. 良性高血壓心臟、腎臟、腦的病理變化

(1) 心臟：心臟肥大。主要為左心肥大，心臟重量增加。左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗變長，起初為向心性肥大，后轉為離心性肥大，表現為心腔擴張，心力衰竭。

(2) 腎臟：顆粒性固縮腎。一提固縮，必定體積減小、皮質變薄。

ø 大體：腎臟體積減小、皮質變薄，表面凹凸不平呈顆粒狀，腎盂周圍脂肪組織增生。

ø 光鏡下：入球小動脈玻璃樣變，部分代償性肥大，腎小管代償性擴張。部分腎小球萎縮、纖維化、玻璃樣變，所屬腎小管萎縮，局部纖維組織增生伴淋巴細胞浸潤。

(1) 腦：小動脈和細動脈玻璃樣變，血管壁可發生纖維素樣壞死，血栓形成和微動脈瘤形成

a) 腦出血是最嚴重的并發癥，主要發生在基底節和內囊(與豆紋動脈從大腦中動脈直角分出有關)、其次為大腦白質、腦橋和小腦。

b) 出血腦組織完全破壞，形成囊腔，內充滿壞死的腦組織和血凝塊，可破入側腦室。

c) 可出現腦軟化，因血管供應較少。

例題：良性高血壓血壓持續升高，主要因素是

a. 小動脈壁纖維素樣變 b.細小動脈玻璃樣變 c.肌型動脈中膜增厚 d.肌型動脈內膜增厚

e. 中型動脈粥樣硬化

答案：b，良性高血壓的主要病理變化是細小動脈玻璃樣變，小動脈纖維素樣變是惡性高血壓的病理變化。

三 風濕性心臟病

1. 基本病理變化：分為變質滲出期、增生期或肉芽腫期和纖維化期或愈合期

ø 變質滲出期：結締組織發生黏液變性，膠原纖維腫脹及纖維素樣變性，灶中有漿液和炎癥細胞浸潤，可持續1月左右

ø 增生期或肉芽腫期：形成特征性風濕性肉芽腫，即ashoff小體。體積較小，中央為纖維素樣壞死，周圍為風濕細胞或ashoff細胞(體積大、嗜堿性，核大，染色質集中在中央，橫切面似梟眼，縱切面毛蟲樣)和多核ashoff巨細胞，伴少量淋巴細胞和個別中性粒細胞浸潤。

ø 纖維化期或愈合期：出現纖維細胞，產生膠原纖維，風濕小體變為梭形瘢痕。

2. 心臟的病理變化：風濕性全心炎

(1) 風濕性心內膜炎：心房內膜和心瓣膜最常受累。膠原纖維纖維素樣壞死，可出現ashoff小體。心瓣膜邊緣見單行排列的贅生物，即為疣狀心內膜炎。反復發作造成心瓣膜增厚、卷曲、縮短、黏連和鈣化，導致風濕性心瓣膜病。

(2) 風濕性心肌炎：典型的風濕性肉芽腫，導致心功能不全。

(3) 風濕性心外膜炎：漿液性纖維素性炎，形成絨毛心和縮窄性心包炎。

例題：關于慢性風濕性心瓣膜病的描述，錯誤的是

a. 瓣膜硬化 b. 瓣膜黏連 c.腱索增粗 d.瓣膜卷曲 e.瓣膜斷裂

答案：e，風心病時瓣膜不斷裂，只是發生形變。

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（責任編輯：中大編輯）

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