護士資格考試消化系統(tǒng)疾病知識點精講
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第六節(jié) 小兒腹瀉的護理
小兒腹瀉，是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組臨床綜合征，嚴重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，是嬰幼兒時期的常見病，多發(fā)生在2歲以下小兒，一年四季均可發(fā)病，夏秋季發(fā)病率最高。
病因和發(fā)病機制
一、 病因
1.
易感因素：①嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善：胃酸及消化酶分泌少，消化酶活性低，對食物量和質(zhì)的變化耐受性低。②生長發(fā)育快：對營養(yǎng)物質(zhì)的需求相對較多，胃腸道負擔(dān)重。③機體防御功能差。④腸道菌群失調(diào)：新生兒出生后尚未建立正常的腸道菌群，或因使用廣譜抗生素等導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。⑤人工喂養(yǎng)：不能從母乳中獲得siga等成分，且食物和食具易被污染。
2.
感染因素：①腸道內(nèi)感染：主要由病毒、細菌引起，秋冬季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%以上是由病毒感染所致，以輪狀病毒感染最為常見。②腸道外感染：如肺炎等疾病可因發(fā)熱、病原體毒素作用使消化功能紊亂或腸道外感染的病原同時感染腸道而引起腹瀉。(就感染性腹瀉來說，病原微生物多通過污染的水、食物、日用品、手、玩具等進入消化道，或通過帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染，取決于宿主的防御能力、病原微生物數(shù)量的多少及毒力。病原體侵入消化道，可致腸黏膜發(fā)生充血、水腫、炎癥細胞浸潤、潰瘍和滲出等病變，使食物的消化、吸收發(fā)生障礙，未消化的食物被細菌分解，細菌產(chǎn)物造成腸蠕動亢進及腸腔內(nèi)滲透壓升高引起腹瀉。另外病原體產(chǎn)生毒素，使小腸液分泌增加，超過結(jié)腸的吸收能力導(dǎo)致腹瀉。腹瀉后丟失大量的水和電解質(zhì)，、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。)
3.
非感染性因素：①飲食因素：主要是喂養(yǎng)不當。(當攝入食物的量過多或食物的質(zhì)發(fā)生改變，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細菌上移和繁殖，使未被消化的食物發(fā)生腐敗和發(fā)酵造成消化功能紊亂、腸蠕動亢進，引起腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂。)②過敏因素：如對牛奶及某些食物成分過敏或不耐受而引起腹瀉。③氣候因素：腹部受涼使腸蠕動增加或天氣過熱使消化液分泌減少等可誘發(fā)消化功能紊亂而引起腹瀉。
二、 臨床表現(xiàn)
腹瀉根據(jù)病因分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉;根據(jù)病程分為急性腹瀉(病程<2周)、遷延性腹瀉(病程在2周-2個月)和慢性腹瀉(病程>2個月);根據(jù)病情分為輕型腹瀉及重型腹瀉。
(一) 輕型腹瀉
多為飲食因素或腸道外感染所致，以胃腸道癥狀為主，表現(xiàn)為食欲不振，偶有嘔吐、大便次數(shù)增多，一般在10次以內(nèi)，每次大便量不多，一般為黃色或黃綠色稀水樣，表面常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。患兒體溫大多正常，無明顯脫水征及全身中毒癥狀，經(jīng)治療多在數(shù)日內(nèi)痊愈。
(二) 重型腹瀉
多由腸道內(nèi)感染引起，除有較重的胃腸道癥狀以外，還有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及全身中毒癥狀。
1.胃腸道癥狀：常有嘔吐、腹瀉頻繁，大便每日10余次，多為黃水樣便或蛋花樣便，量多，有少量黏液。
2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥等。
⑴脫水
①由于腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量減少，導(dǎo)致不同程度的脫水。
②由于水和電解質(zhì)丟失的比例不同而導(dǎo)致不同性質(zhì)的脫水，以等滲性、低滲性脫水多見。
⑵代謝性酸中毒
⑶低鉀血癥：主要表現(xiàn)為：①神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神不振、無力、腱反射減弱或消失，腹脹、腸鳴音減弱或消失;②心臟損害：心音低鈍，心律失常，心電圖出現(xiàn)u波等。
⑷低鈣和低鎂血癥：出現(xiàn)低鈣血癥，表現(xiàn)為抽搐或驚厥。
三、輔助檢查
1.
糞便檢查：輕型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量脂肪球;中重度腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量白細胞，有些可有不同數(shù)量紅細胞。糞便細菌培養(yǎng)可做病原學(xué)檢查。
2.血液生化檢查：血鈉測定可提示脫水性質(zhì)，血鉀可反應(yīng)體內(nèi)缺鉀的程度，血氣分析可了解酸堿平衡性質(zhì)和失衡程度。
四、治療原則
1.調(diào)整飲食：腹瀉時進食和吸收減少，而營養(yǎng)需要量增加，強調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要。
2.預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
3.口服補液鹽溶液：氯化鈉2.6g，枸櫞酸鈉2.9g，氯化鉀1.5g，葡萄糖13.5g，用前用溫開水1000ml溶解之，一般用于輕、中度脫水，無明顯嘔吐者。
4.靜脈補液：適用于中度以上脫水、嘔吐或腹脹明顯的患兒。
⑴常用液體種類、成分及配制
1)非電解質(zhì)溶液：常用5%或10%葡萄糖溶液。
2)電解質(zhì)溶液：主要用于補充損失的液體、電解質(zhì)和糾正酸堿失衡。①0.9%氯化鈉溶液。②氯化鉀溶液：用于補充缺鉀、生理需要和繼續(xù)丟失的鉀。常用的有10%和15%氯化鉀溶液，均不能直接應(yīng)用，須稀釋成0.15%-0.3%溶液靜脈滴注，含鉀溶液不能靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。③碳酸氫鈉溶液。
(補鉀五不宜：不宜過早、不宜過濃、不宜靜推、不宜過量、不宜過快)
⑵補液原則：第一天的補液總量包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量三方面。
1)
補充累積損失量：①定輸液量(定量)：補液量根據(jù)脫水的程度而定。原則上嬰幼兒輕度脫水﹤50ml/kg，中度脫水50-100ml/kg，重度脫水100-120ml/kg
,實際應(yīng)用時先按上述量的2/3給予，學(xué)齡前兒童及學(xué)齡兒童應(yīng)酌減1/4-1/3。②定輸液種類(定性)：一般情況下是低滲脫水補2/3
張-等張含鈉溶液，等滲脫水補1/2-2/3張含鈉液，高滲脫水補1/3-1/4張含鈉液。如臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲脫水處理。③定輸液速度(定速)：補液速度取決于脫水的程度，原則上先快后慢。累計損失量應(yīng)在8-12小時內(nèi)補足。滴速約為每小時8-10ml/kg。重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)首先靜脈推注或快速滴入2：1等張含鈉液20ml/kg，總量不超過300ml，于30-60分鐘內(nèi)靜脈輸入。
2)補充繼續(xù)損失量：繼續(xù)損失量是補液開始后繼續(xù)丟失的液體量。補充繼續(xù)損失量一般用1/3-1/2張含鈉液。
3)供給生理需要量：供給基礎(chǔ)代謝需要的水60-80ml/kg，實際用量應(yīng)除去口服部分，用1/4-1/5張含鈉液補充。
繼續(xù)損失量和生理需要量在后12-16小時內(nèi)輸入。滴速約為5ml/kg/h。
在實際補液過程中，要對以上三部分需要進行綜合分析，對補液量的計算為以上三部分合計，一般輕度脫水約90-120ml/kg，中度脫水約120-150ml/kg，重度脫水約150-180ml/kg，應(yīng)根據(jù)治療效果，隨時進行調(diào)整。
五 、護理措施
(一)補液的護理
1.口服補液 應(yīng)注意：①服用期間應(yīng)讓患兒照常飲水，防止高鈉血癥的發(fā)生;②如患兒出現(xiàn)眼瞼浮腫，應(yīng)停止服用，改為口服白開水。
2.靜脈補液(高頻考點)
⑴輸液前全面了解患兒的病情，熟悉所輸液體的組成、張力、配制方法。
⑵輸液中按先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補鉀的原則分批輸入液體。
⑶觀察補液效果：準確記錄第一次排尿時間，若補液合理，3-4小時應(yīng)排尿，表明血容量恢復(fù);若24小時患兒皮膚彈性及前囟、眼窩凹陷恢復(fù)，說明脫水已糾正;若僅是尿量多而脫水未糾正，可能是輸入液體中葡萄糖比例過高;若補液后患兒出現(xiàn)眼瞼水腫，可能是電解質(zhì)溶液比例過高。
(二)合理喂養(yǎng)，調(diào)整飲食
嘔吐嚴重者可暫禁食4-6小時(不禁水)，好轉(zhuǎn)后盡早恢復(fù)喂養(yǎng);母乳喂養(yǎng)的患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，縮短每次甫乳時間，少量多次喂甫，暫停輔食;人工喂養(yǎng)的患兒可喂稀釋的牛奶或米湯、脫脂奶等，腹瀉次數(shù)減少后給予半流質(zhì)飲食如：粥、面條;飲食調(diào)整原則為由少到多，由稀到稠，逐漸過渡到正常飲食。
(三) 維持皮膚的完整性
1.
原則：注意保持臀部及會陰部皮膚的清潔、干爽。患兒每次大便后，都要用溫水清洗臀部，有條件的也可使用嬰兒濕巾。清洗臀部時，應(yīng)注意避免用毛巾直接擦洗，應(yīng)用手蘸水清洗，然后用柔軟的毛巾或紙巾輕輕吸干。清潔后，可涂鞣酸軟膏等，以預(yù)防臀紅發(fā)生。要選擇柔軟、吸水性好的棉織品，勤更換，避免使用不透氣的塑料布或橡膠布。
2. 臀紅的護理
⑴在季節(jié)或室溫條件允許情況下，使臀部暴露于空氣中，保持皮膚干燥。
⑵局部用紅外線燈或鵝頸燈照射。每次照射時間15-20分鐘，每日2-3次。照射燈距一般為35-45cm。
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