護(hù)士資格考試腫瘤病人護(hù)理知識點(diǎn)精講
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第十三節(jié) 白血病病人的護(hù)理
一、概 述
(一)病因
白血病的病因目前尚不完全清楚，可能與發(fā)病有關(guān)的因素如下：
1.病毒 已經(jīng)證明c型rna腫瘤病毒是某些動物患白血病的病因。
2.放射電離輻射 可致白血病已被肯定。
3.化學(xué)因素 多種化學(xué)物質(zhì)或藥物均可誘發(fā)白血病，苯及其衍生物已被認(rèn)為可致白血病。氯霉素、保泰松、烷化劑及細(xì)胞毒藥物均有可能致白血病。
4.遺傳因素 遺傳因素與白血病發(fā)病有關(guān)。
(二)分類
根據(jù)病情緩急及白血病細(xì)胞分化程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。
1.急性白血病起病急、進(jìn)展快、病程短，骨髓和周圍血中以原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞為主，原始細(xì)胞一般超過30%。
2.慢性白血病病情發(fā)展緩慢，病程相對較長，骨髓及外周血中以異常的成熟細(xì)胞為主，伴有幼稚細(xì)胞，原始細(xì)胞常不超過10%～15%。
二、急性白血病
(一)臨床表現(xiàn)
多數(shù)起病急驟，常突然高熱或有明顯出血傾向;也可緩慢起病，出現(xiàn)進(jìn)行性疲乏、蒼白、低熱、輕微出血等。本病主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血及各種器官浸潤所引起的癥狀和體征。
1.發(fā)熱為本病常見的癥狀之一。可低熱也可高達(dá)39～40'c以上，常伴畏寒、出汗。發(fā)熱的主要原因是感染，發(fā)生感染最主要原因是成熟粒細(xì)胞缺乏。以口腔炎最多見，牙齦炎、咽峽炎也是常見的感染，還有肺部感染及肛周炎、肛周膿腫。嚴(yán)重時(shí)可致菌血癥或敗血癥。常見致病菌有銅綠假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等，一些平時(shí)不易致病的細(xì)菌和真菌在急性白血病病人中也可引起嚴(yán)重感染。疾病后期常伴真菌感染，這與長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類化療藥物有關(guān)。
2.出血
出血最主要原因是血小板減少。多數(shù)病人有出血表現(xiàn)，但出血程度不同。出血部位可遍及全身，常見皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、齒齦出血、口腔血腫、子宮出血，眼底出血可影
響視力，顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，常表現(xiàn)頭痛、嘔吐，瞳孔大小不等，癱瘓，甚至昏迷或突然死亡。
3.貧血 貧血常為首發(fā)癥狀，隨病情發(fā)展而加重，貧血原因主要是正常紅細(xì)胞生成減少以及無效性紅細(xì)胞生成、溶血、出血等。
4.白血病細(xì)胞浸潤不同部位的表現(xiàn)：
(1)肝脾及淋巴結(jié)腫大：脾及淺表淋巴結(jié)腫大急淋病人多見，肝脾一般輕度至中度腫大，表面光滑，偶伴輕度壓痛。淺表淋巴結(jié)多為輕度腫大無壓痛。
(2)骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛較為常見。四肢關(guān)節(jié)痛和骨痛以兒童多見。
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病：化療藥物不易通過血一腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺傷，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。隨著急性白血病病人生存期延長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病比早年多見，而且多發(fā)生在疾病緩解期，出現(xiàn)腦膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，但不發(fā)熱，腦脊液壓力增高。
(4)脾及黏膜浸潤：皮膚浸潤表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、結(jié)節(jié)性紅斑等;牙齦可增生、腫脹。
(5)白血病細(xì)胞浸潤眼眶骨膜，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。睪丸浸潤表現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性。此外尚可累及心、肺、胃腸等部位，但不一定出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
(二)輔助檢查
1.血象 多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，甚至可大于100×l09/l，部分病人白細(xì)胞數(shù)正常或減少。分類中可發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞。
2.骨髓象骨髓檢查
是診斷白血病的重要依據(jù)，骨髓一般增生明顯活躍或極度活躍，主要細(xì)胞為白血病原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞，正常粒系、紅系細(xì)胞及巨核細(xì)胞系統(tǒng)均顯著減少。
(三)治療原則
1.對癥支持治療病情較重的病人須臥床休息，最好是將病人安置在單間病室，骨髓移植病人應(yīng)在無菌層流室進(jìn)行治療。
(1)防治感染：嚴(yán)重感染是白血病病人主要死亡原因。感染應(yīng)作咽拭子及血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素治療物，待陽性培養(yǎng)結(jié)果出來后再更換細(xì)菌敏感的抗生素。有條件可多次輸注濃縮粒細(xì)胞。
(2)控制出血：血小板計(jì)數(shù)<20×l09/l而出血嚴(yán)重者，應(yīng)輸濃縮血小板懸液或新鮮血。輕度出血可使用各種止血藥。
(3)糾正貧血：嚴(yán)重貧血可輸濃縮紅細(xì)胞或全血。積極爭取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法。
(4)預(yù)防尿酸腎病：由于大量白血病細(xì)胞被破壞，可產(chǎn)生尿酸腎結(jié)石，引起腎小管阻塞，嚴(yán)重者可致腎衰竭，病人表現(xiàn)少尿無尿。故要求病人多飲水，給予別嘌醇以抑制尿酸合成。
2.化學(xué)治療常用化療藥 急性白血病的化療過程分為誘導(dǎo)緩解及鞏固強(qiáng)化治療兩個(gè)階段。
(1)誘導(dǎo)緩解：是指從化療開始到完全緩解。完全緩解標(biāo)準(zhǔn)是白血病的癥狀、體征消失，血象和骨髓象基本正常。
(2)鞏固強(qiáng)化治療：鞏固強(qiáng)化的目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。鞏固治療方法可用原誘導(dǎo)緩解方案或輪換使用多種藥物，急淋白血病共計(jì)治療3～4年。急非淋白血病共計(jì)治療1～2年。
3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治常用藥物是甲氨蝶呤，在緩解前或后鞘內(nèi)注射，可同時(shí)加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射。
4.骨髓或外周干細(xì)胞移植原理。
(四)護(hù)理措施
1.詢問病人有無惡心、嘔吐及進(jìn)食情況，疲乏無力感有無改善。觀察體溫、脈率、口腔、鼻腔、皮膚有無出血，血象、骨髓象變化，以及肺部等感染征象，貧血加重的征象及昏迷等顱內(nèi)出血征象，每日監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。
2.保證休息、活動和睡眠根據(jù)病人體力，活動與休息可以交替進(jìn)行。
3.飲食護(hù)理需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食。向病人、家屬說明化療期間需保證足夠營養(yǎng)，可幫助化療順利進(jìn)行。
4.化療不良反應(yīng)的護(hù)理。
5.預(yù)防感染加強(qiáng)口腔護(hù)理、會陰護(hù)理，做好保護(hù)性隔離，防止交叉感染。
6.出血的預(yù)防和護(hù)理輸血或輸血漿護(hù)理：病人全血減少或貧血明顯，遵醫(yī)囑輸血或血漿，以恢復(fù)抵抗力及體力。
三、慢性粒細(xì)胞白血病
(一)臨床表現(xiàn)
慢性粒細(xì)胞白血病自然病程可分為慢性期、加速期及急性變期。
1.慢性期
起病緩慢、早期常無自覺癥狀。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)乏力、消瘦、低熱、多汗或盜汗等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。脾大常為最突出體征，隨病情進(jìn)展脾勝可達(dá)臍水平甚可伸入盆腔。若發(fā)生脾梗死時(shí)，壓痛明顯。多數(shù)病例可有胸骨中下段壓痛。慢性期可持續(xù)l～4年。
2.加速期及急性變期
起病后1～4年，約70%慢粒病人可進(jìn)入加速期。加速期主要表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱，骨關(guān)節(jié)痛，貧血、出血加重，脾迅速腫大。加速期從幾個(gè)月至1～2年即進(jìn)入急性變期，急性變期表現(xiàn)與急性白血病相似。
(二)治療原則
1.化學(xué)治療 化療藥物有白消安、羥基脲、二溴甘露醇、氮芥類藥物，其中首選白消安，其次為羥基脲。
2.α干擾素 用α干擾素治療慢粒慢性期病人效果較好，約70%病人可獲緩解。
3.骨髓移植 異基因骨髓移植需在慢粒慢性期緩解后盡早進(jìn)行，移植成功者可獲得長期生存或治愈。
4.其他治療脾放射：脾大明顯而化療效果不佳時(shí)，可做脾區(qū)放射治療。服用別嘌醇且每日飲水1500ml以上，可以預(yù)防化療期間細(xì)胞破壞過多過速引起的尿酸腎病。
(三)護(hù)理措施
1.休息與活動治療期間要注意休息，尤其貧血較重病人(血紅蛋白60g/l以下)，以休息為主，不可過勞。
2.飲食進(jìn)食高蛋白、高維生素食品，如瘦肉、雞、新鮮蔬菜及水果，每日飲水1500ml以上。
3.癥狀護(hù)理定期洗澡，注意口腔衛(wèi)生，少去人群多的地方，以預(yù)防感染。
4.藥物護(hù)理遵醫(yī)囑給病人服用白消安(或羥基脲)，定期復(fù)查血象，以不斷調(diào)整劑量。
5.病情觀察 注意觀察病人有無原因不明的發(fā)熱、骨痛、貧血、出血加重及脾迅速腫大，有變化應(yīng)及時(shí)就診，以便及早得到治療。
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