護(hù)士資格考試循環(huán)系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)精講
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三、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
[病解與病生]
當(dāng)主漏時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)血液在舒張期返流入左心室，使左心室舒張期容量負(fù)荷增加(雙重受血)，使左心室擴(kuò)大，離心性肥厚。左心室心肌重量增加使心肌耗氧量增加，主動(dòng)脈舒張壓低使冠脈血供減少，均引起心肌缺血，長(zhǎng)久的心室前負(fù)荷過(guò)重及心肌耗氧量增多及心肌冠狀供血不足而缺血，均使左心衰。若返流量大，舒張壓下降，導(dǎo)致主要臟器如腦，冠脈灌注不足而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
因左室雙重受血每搏輸出量增加(收縮壓增高)而舒張壓降低，脈壓增大。
[臨床表現(xiàn)]
(一)癥狀：早期可無(wú)癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)，最先的主訴為與心搏量增多有關(guān)的心悸，心前區(qū)不適，頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀，舒張壓過(guò)低可致腦、心供血不足，出現(xiàn)頭暈及心絞痛(但較主狹少見(jiàn))，晚期出現(xiàn)左心衰和肺淤血表現(xiàn)。
(二)體征：
望：面色蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯
觸：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)有力(抬舉狀)而彌散。
叩：心濁音界向左下擴(kuò)大，呈靴形心
聽(tīng)：第二主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音。
③周圍血管征：脈壓增大所致，如頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭征(de
musset征)、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音(traube征)、durozier征等(聽(tīng)診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音)
[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]
1、x線：靴形心(主動(dòng)脈型)，即左心室擴(kuò)大伴升主動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲、主動(dòng)脈弓突出，搏動(dòng)明顯等。
2、ecg：急性者常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速和st-t非特異改變，慢性者示左心室肥厚及勞損，
3、超聲心動(dòng)圖：左心室腔及其流出道與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑增大，二尖瓣前葉或室間隔舒張期纖細(xì)撲動(dòng)，為可靠的診斷征象。
四、主動(dòng)脈瓣狹窄
主狹使左心室射血受阻，后負(fù)荷增加，因而左心室呈進(jìn)行性向心性肥厚，久之左心衰，因左心射血受阻，左心輸出量減少，重要臟器血供不足而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。
[臨床表現(xiàn)]
(一)癥狀：出現(xiàn)晚，輕多無(wú)明顯癥狀，中度、重度可有勞力性呼吸困難、暈厥、頑固性心絞痛為典型主狹常見(jiàn)三聯(lián)征。
1、呼吸困難：勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起常見(jiàn)首發(fā)癥狀，見(jiàn)于90%的有癥狀者，進(jìn)而可見(jiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸和急性肺水腫。
2、心絞痛：見(jiàn)于60%有癥狀者，常運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)，休息后緩解，主要心肌缺血所致。
3、暈厥或接近暈厥：見(jiàn)于1/3有癥狀者，多于直立、運(yùn)動(dòng)中、后發(fā)生，腦缺血所致。
(二)體征：望：面色蒼白，心尖搏動(dòng)呈抬舉性
觸：主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫
聽(tīng)：①主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及粗糙而響亮的收縮期吹風(fēng)樣雜音，是主動(dòng)脈瓣狹窄最重要的體征，可向頸部傳導(dǎo)。
②收縮壓偏低，脈壓減小
③p細(xì)弱而緩慢(細(xì)遲脈)
④后期左心擴(kuò)大，左心衰
[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]
1、x線：?jiǎn)渭冎鳘M心影可正常或輕度增大，主動(dòng)脈根部先窄后擴(kuò)
2、ecg：左心室肥厚伴勞損，可有房顫，房室傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常等。
3、超聲心動(dòng)圖：為診斷本病最重要方法。
(三)并發(fā)癥：
1、充血性心力衰竭：首要并發(fā)癥，也是就診及致死的主要原因，誘因是感染、風(fēng)濕活動(dòng)、心律失常、洋地黃使用不當(dāng)、勞累及妊娠等。
2、心律失常：房顫為最常見(jiàn)的心律失常，常為誘發(fā)心衰、栓塞、急性肺水腫的主因之一。
3、亞急性感染性心內(nèi)膜炎：常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，心內(nèi)膜贅生物脫落可引起周圍動(dòng)脈栓塞。
4、血栓栓塞：多見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴有房顫的患者，血栓脫落引起周圍動(dòng)脈栓塞，以腦動(dòng)脈栓塞常見(jiàn);重型心力衰竭患者因長(zhǎng)期臥床，下肢靜脈形成血栓，血栓脫落形成栓塞。
治療原則：
積極預(yù)防及控制風(fēng)濕活動(dòng)及并發(fā)癥、改善心臟代償功能為主。外科手術(shù)是治療本病的根本方法，如人工心瓣膜置換術(shù)。對(duì)于單純二尖瓣狹窄，瓣葉無(wú)鈣化，瓣下組織無(wú)病變，左房無(wú)血栓的患者，也可應(yīng)用經(jīng)皮瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)介入治療。
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