沖刺2020年護士資格考試：各科輔導重點及試題演練

2020護士資格考試《基礎護理學》復習講義：第七節（四）

第七節　生命體征的評估

四、血壓的評估及護理

(一)血壓的評估

1.血壓的概念

(1)血壓：是指在血管內流動的血液對血管壁的側壓力。一般臨床上所謂的血壓是指動脈血壓。

(2)收縮壓：當心室收縮時，血液對動脈管壁的側壓力最高，稱為收縮壓。

(3)舒張壓：當心室舒張時，動脈管壁彈性回縮，血液對動脈管壁的側壓力降至最低，稱為舒張壓。

(4)脈壓：收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。

2.正常血壓的觀察及生理性變化

(1)血壓正常值：血壓一般以肱動脈血壓為標準。在安靜狀態下，正常成人收縮壓為90～139mmHg(12～18.5kpa)，舒張壓為60～89mmHg(8～11.8kpa)，脈壓為30～40mmHg(4～5.3kpa)。

(2)生理性變化

1)年齡：動脈血壓隨年齡的增長而逐漸增高，新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。

2)性別：同齡女性血壓比男性偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。

3)晝夜和睡眠：一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低，如過度勞累或睡眠不佳，血壓稍有升高。

4)環境：在寒冷刺激下，血壓可略升高;在高溫環境中，血壓可略下降。

5)部位：因左右肱動脈解剖位置的關系，一般右上肢血壓高于左上肢。因股動脈的管徑較肱動脈粗，血流量多，故下肢血壓比上肢高。

6)其他：緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等精神狀態的改變，均可致血壓升高。此外，吸煙、飲酒、鹽攝入過多及藥物等也會影響血壓值。

(二)異常血壓

1.異常血壓的觀察

(1)高血壓：成人收縮壓≥140mmHg(18.7kpa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12kpa)，稱為高血壓。

(2)低血壓：成人血壓低于90/60～50mmHg(12/8～6.65kpa)稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。

(3)脈壓的變化：脈壓增大：見于主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化等病人;脈壓減小：見于心包積液、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄等病人。

2.異常血壓的護理

(1)發現血壓異常時，應保持鎮靜，與病人基礎血壓對照后，給予解釋、安慰。

(2)密切觀察血壓及其他病情變化，做好記錄。

(3)病人血壓過高，應臥床休息;血壓過低，應迅速取平臥位，及時報告醫生，作相應的處理。

(三)測量血壓的方法

1.血壓計的種類　包括：水銀血壓計(分臺式、立式兩種)、彈簧表式血壓計、電子血壓計等。

2.測量方法　測量部位：常用部位有上肢肱動脈、下肢股動脈。以下以水銀血壓計測量上肢肱動脈為例。

(1)測量前：

①囑病人休息20～30分鐘，以消除勞累或緩解緊張情緒，防止影響血壓值;

②檢查血壓計，符合要求：袖帶寬窄合適，玻璃管無裂隙，管道連接正確，水銀充足，橡膠管和輸氣球不漏氣。

(2)備齊用物攜至床旁，核對病人，向病人解釋以取得合作。

(3)病人取坐位或仰臥位，露出上臂，將衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。

(4)放平血壓計，打開盒蓋呈90°垂直位置，打開水銀槽開關，血壓計水銀柱確定在0的位置。

(5)將袖帶平整無折地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放入一指為宜。

(6)戴好聽診器，在袖帶下緣將聽診器胸件緊貼肱動脈搏動最強點(勿塞在袖帶內)，護士一手固定胸件，另一手關閉氣門，握住輸氣球向袖帶內打氣至肱動脈搏動音消失，使水銀柱再上升20～30mmHg(2.67～4.00kpa)。

(7)松開氣門，使水銀柱緩慢下降，速度為4mmHg/s(0.533kPa/s)，并注視水銀柱所指的刻度，當從聽診器中聽到第一聲搏動音時水銀柱上所指刻度，即為收縮壓;隨后搏動聲逐漸增強，當搏動音突然變弱或消失時水銀柱所指刻度為舒張壓。

(8)整理血壓計：測量完畢，驅除袖帶內余氣，整理袖帶放回盒內適當位置，將血壓計向右傾斜45°角時關閉水銀槽開關，以防止水銀倒流，關閉血壓計盒蓋。

(9)安置病人，整理床單位。

(10)記錄：記錄方法為：收縮壓/舒張壓。讀血壓數值時，應先讀收縮壓，后讀舒張壓。變音和消失音之間有差異時，兩個讀數都應記錄。

3.注意事項

(1)測量前應檢查血壓計，符合要求方可使用。如水銀不足，可使血壓值偏低。

(2)需要密切觀察血壓的病人，應做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計，以確保所測血壓的準確性及可比性。

(3)測血壓時，血壓計“0”點應與心臟、肱動脈在同一水平位上。坐位時肱動脈平第四肋軟骨，仰臥位時肱動脈平腋中線水平。

(4)排除袖帶因素干擾：

①根據所測部位選擇合適的袖帶，袖帶過寬時測得的血壓值偏低，袖帶過窄時測得的血壓值偏高;

②所纏袖帶應松緊合適，過緊使血管在袖帶未充氣前已受壓，測得的血壓值偏低;過松則使袖袋呈氣球狀，導致有效測量面積變窄，測得的血壓值偏高。

(5)打氣不可過猛、過高，以免水銀溢出，影響測量結果及病人舒適度。水銀柱出現氣泡，應及時調節、檢修。

(6)當發現血壓異常或聽不清時，應重測血壓。注意應先將袖帶內的氣體驅盡，使水銀柱降至“0”點，稍待片刻，再進行測量。

(7)為偏癱病人測血壓，應選擇健側。因患側血液循環障礙，不能真實地反映血壓的動態變化。

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