重要考點精講匯總：2019年護士資格考試第二章

2019護考第二章第六節考點精講：冠狀動脈疾病病人的護理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理

冠狀動脈疾病是指冠狀動脈粥樣硬化后造成管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、壞死的心臟病，簡稱冠心病。目前一般分為穩定型心絞痛和急性冠狀動脈綜合征兩大類，急性冠狀動脈綜合征又包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。

以往的觀點，冠心病臨床分5種類型：隱匿型(無癥狀性心肌缺血)、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型(缺血性心肌病)、猝死型。

本病目前認為與下列危險因素有關：吸煙、高血壓、高脂血癥、高血糖(或糖耐量異常)、高體重(肥胖)、高齡(>40歲)，此外與性別、缺少體力活動(久坐不動)、飲食不當、遺傳等也有關。

(一)心絞痛

心絞痛是指冠狀動脈因狹窄或痙攣引起供血不足，導致心肌暫時缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。

1.病因

主要是冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈痙攣、狹窄也可引起心絞痛。

2.發病機制

心臟對機械性刺激并不敏感，但心肌缺血缺氧則引起疼痛，當冠狀動脈供血與心肌的需求之間發生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起急劇的、暫時的缺血缺氧時，即產生心絞痛。

3.臨床表現

典型癥狀為發作性胸痛和胸部不適，多發生在胸骨后上中段或心前區部位，常放射至左肩，沿左臂內側至環指和小指，向上放射可至頸、咽部和下頜部。胸痛呈壓榨、憋悶、緊縮、燒灼或窒息感，偶伴瀕死、恐懼感。一般掛續l～5分鐘，不超過15分鐘。發作常因體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙等情況而誘發，早晨和上午是心肌缺血的好發時段。體征為發作時可見病人心率增快、面色蒼白、冷汗、血壓升高。心電圖檢查緩解期可無任何表現。發作期可見ST段壓低>0.lmV，T波低平或倒置。

4.治療要點

(l)心絞痛發作期治療：立即休息。藥物治療，硝酸酯類藥物是最有救、作用最快終止心絞痛發作的藥物，可擴張冠脈，增加冠脈血流量，同時擴張外周血管，減輕心臟負擔而緩解心絞痛。如舌下含化硝酸酯甘油0.3～0.6mg(硝酸甘油經舌下豐富的毛細血管吸收后，直接進入上腔靜脈，進入右心房)，1～2分鐘開始起效，作用持續30分鐘左右。藥物還有硝酸異山梨酯(消心痛)等。

(2)緩解期治療：避免誘發因素。

(3)藥物治療：使用硝酸酯制劑、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥、抑制血小板聚集(腸溶阿司匹林)等藥物。

(4)其他治療：經皮腔內冠狀動脈成形術、主動脈-冠狀動脈旁路移植手術。

5.護理問題

①疼痛與心肌缺血、缺氧有關。②活動無耐力與心肌氧的供需失調有關。③潛在并發癥：心肌梗死。④知識缺乏：缺乏控制誘發因素及預防性藥物應用知識。

6.護理措施

(1)心絞痛發作時立即臥床休息，協助病人滿足生活需要。

(2)給予持續吸氧，氧流量為2～4L/分。

(3)用藥護理包括監測血壓及心率的變化，注意滴速的調節，囑病人及家屬不可擅自調節滴速，以免引起低血壓。

(4)持續心電及生命體征監測，觀察病人有無心律失常，面色、心率、呼吸及血壓變化。

(5)向病人講解引起疼痛的原因，指導病人避免心絞痛的誘發因素。

(6)根據病人的心功能分級情況決定病人的活動量。

(7)配合醫生做好經皮腔內冠狀動脈成形術和外科手術治療。

7.健康教育

(1)心理指導：保持良好的心態，講明情緒激動、焦慮等可誘發和加重病情。

(2)飲食指導：飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過飽，避免暴飲暴食，忌煙、酒。不飲濃茶、咖啡。肥胖者應限制飲食，減輕體重。

(3)活動和休息指導：合理安排休息和活動，心絞痛發作時立即停止活動。

(4)用藥指導：按醫囑服藥，服用硝酸酯類藥物后常有頭脹、面紅、頭暈、心悸等血管擴張的表現，應用硝酸甘油時，含藥后應平臥，以防直立性低血壓的發生，注意硝酸甘油需避光保存，按失效期(一般為6個月)及時更換。

(5)病情指導：警惕急性心肌梗死的發生：如有疼痛頻繁發作、程度加劇、持續時間延長、休息或藥物不能緩解或休息時發作等情況，要及時通知醫生。

(6)生活指導：外出注意保暖，因寒冷可刺激冠狀動脈收縮，使心肌缺血，誘發心絞痛。洗澡水溫不宜過冷或過熱，時間不宜過長，避免在飽餐或饑餓時洗澡。

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