答案部分

一、A1

1、

【正確答案】 D

【答案解析】 晨間護(hù)理首要目的是使病人清潔舒適，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥。

【該題針對“第七節(jié)-晨晚間護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

2、

【正確答案】 A

【答案解析】 壓瘡的易發(fā)部位：①仰臥位好發(fā)枕骨隆凸處、肩胛、肘部、脊椎體隆凸處，骶尾部及足跟。②側(cè)臥位好發(fā)耳廓、肩峰部、髖部、大轉(zhuǎn)子、膝部及踝部的內(nèi)外側(cè)等。③俯臥位好發(fā)肩峰、肋緣突出處、髂前上棘、膝前部、足趾部。④坐位好發(fā)坐骨結(jié)節(jié)等。其中臨床最好發(fā)的部位是骶尾部。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

3、

【正確答案】 B

【答案解析】 患者身下墊橡皮單透氣性差，易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

4、

【正確答案】 A

【答案解析】 壓力因素包括壓力、剪切力(如半臥位時(shí)身體下滑)、摩擦力，其中垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。局部組織持續(xù)受壓，可導(dǎo)致毛細(xì)血管血液循環(huán)障礙，造成組織缺氧，引起組織損害，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。多見于長時(shí)間不改變體位者，如長期臥床、長時(shí)間坐輪椅的病人。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

5、

【正確答案】 C

【答案解析】 俯臥位的臥床患者，最易發(fā)生壓瘡的部位有面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

6、

【正確答案】 A

【答案解析】 淤血紅潤期為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無破損，為可逆性改變。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

7、

【正確答案】 E

【答案解析】 常用漱口溶液

(1)0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔，預(yù)防感染。口腔pH為中性時(shí)適用。

(2)朵貝爾溶液(復(fù)方硼酸溶液)：輕微抑菌，消除口臭。口腔pH為中性時(shí)適用。

(3)0.02%呋喃西林溶液：清潔口腔，有廣譜抗菌作用。口腔pH為中性時(shí)適用。

(4)1%～3%過氧化氫溶液：遇有機(jī)物時(shí)放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性時(shí)適用。

(5)1%～4%碳酸氫鈉溶液：屬堿性藥劑，用于真菌感染。口腔pH偏酸性時(shí)適用。

(6)2%～3%硼酸溶液：屬酸性防腐劑，可改變細(xì)菌的酸堿平衡，起抑菌作用。口腔pH偏堿性時(shí)適用。

(7)0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染時(shí)。口腔pH偏堿性時(shí)適用。

【該題針對“第七節(jié)-口腔護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

8、

【正確答案】 D

【答案解析】 昏迷病人禁忌漱口，需用開口器，應(yīng)從臼齒處放入，對牙關(guān)緊閉者不可用暴力使其開口。擦洗時(shí)棉球不宜過濕，以防溶液誤吸入呼吸道。棉球要用止血鉗夾緊，每次1個(gè)，防止遺留在口腔，必要時(shí)要清點(diǎn)棉球數(shù)量。

對活動義齒應(yīng)先取下，用牙刷刷洗義齒的各面，用冷水沖洗干凈，待病人漱口后再戴上。暫時(shí)不用的義齒，可浸于冷水杯中備用，每日更換一次清水。不可將義齒泡在熱水或乙醇內(nèi)，以免義齒變色、變形和老化。

【該題針對“第七節(jié)-口腔護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

9、

【正確答案】 C

【答案解析】 用指甲揉搓患者的頭發(fā)和頭皮易造成損傷，護(hù)士亦不可留指甲。

【該題針對“第七節(jié)-頭發(fā)護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

10、

【正確答案】 B

【答案解析】 減輕皮膚的天然屏障作用不是皮膚護(hù)理的目的。

【該題針對“第七節(jié)-皮膚護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

11、

【正確答案】 A

【答案解析】 百部酊配制：取百部30g加50%乙醇100ml，純乙酸1ml，浸泡48小時(shí)。

【該題針對“第七節(jié)-頭發(fā)護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

12、

【正確答案】 E

【答案解析】 目的

1.保持口腔清潔、濕潤，使病人舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。

2.防止口臭、口垢，增進(jìn)食欲，保持口腔正常功能。

3.觀察口腔黏膜、舌苔的變化，以及有無特殊口腔氣味，以提供病情觀察的動態(tài)信息。

【該題針對“第七節(jié)-口腔護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

13、

【正確答案】 C

【答案解析】 晚間護(hù)理目的

(1)保持病室安靜，病床整潔，使病人清潔、舒適，易于入睡。

(2)注意觀察病情，了解病人心理需求，作好身心護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

【該題針對“第七節(jié)-晨晚間護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

14、

【正確答案】 C

【答案解析】 晚間護(hù)理內(nèi)容

(1)協(xié)助病人排便，進(jìn)行口腔護(hù)理、洗臉、洗手，幫助病人梳頭、熱水泡腳，為女病人清潔會陰部。

(2)檢查病人皮膚受壓情況，擦洗并用50%乙醇按摩背部及骨隆突處，協(xié)助病人翻身，安置舒適臥位。

(3)整理床單位，需要時(shí)更換床單、被罩、枕套及衣褲。必要時(shí)增減毛毯及蓋被。

(4)創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，酌情開關(guān)門窗，保持病室安靜，消除噪聲，調(diào)節(jié)室內(nèi)光線(關(guān)大燈，開地?zé)?，持病室光線暗淡。

(5)經(jīng)常巡視病房，了解病人睡眠情況，注意觀察病情，酌情處理。

晨間護(hù)理內(nèi)容

(1)問候病人。

(2)協(xié)助病人排便，留取標(biāo)本，更換引流瓶，必要時(shí)關(guān)閉門窗，遮擋病人。

(3)放平床上支架，協(xié)助病人進(jìn)行口腔護(hù)理、洗臉、洗手，幫助病人梳頭，協(xié)助病人翻身，并檢查皮膚受壓情況，擦洗并用50%乙醇按摩背部。

(4)整理床單位，酌情更換床單、被罩、枕套及衣褲。

(5)注意觀察病情，了解病人夜間睡眠情況，并進(jìn)行心理護(hù)理，開展健康教育。

(6)整理病室，酌情開窗通風(fēng)，保持病室空氣清新。

【該題針對“第七節(jié)-晨晚間護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

15、

【正確答案】 C

【答案解析】 擦洗時(shí)應(yīng)由內(nèi)眥向外眥擦拭眼部;脫上衣時(shí)先脫健側(cè)肢體(本題中為右肢);穿上衣時(shí)先穿患側(cè)肢體(本題中為左肢);擦洗時(shí)動作要敏捷，不可過慢，以免病人著涼;擦洗后酌情在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。因此答案為C。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

16、

【正確答案】 B

【答案解析】 壓瘡發(fā)生的原因

1.力學(xué)因素

(1)壓力：垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。局部組織持續(xù)受壓，可導(dǎo)致毛細(xì)血管血液循環(huán)障礙，造成組織缺氧，引起組織損害，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。多見于長時(shí)間不改變體位者，如長期臥床、長時(shí)間坐輪椅的病人。

(2)摩擦力：病人在床上活動或搬運(yùn)病人時(shí)，皮膚受到床單和衣服表面的逆行阻力摩擦，易損傷皮膚角質(zhì)層。當(dāng)皮膚被擦傷后，再受到汗?jié)n、尿液、糞便等的浸漬時(shí)，更易發(fā)生壓瘡。

(3)剪切力：剪切力是兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性地相對移動所引起的、由摩擦力和壓力相加而成。剪切力與體位的關(guān)系極為密切，如病人平臥時(shí)抬高床頭可使身體下滑，產(chǎn)生剪切力，使皮膚血液循環(huán)障礙，發(fā)生壓瘡。

2、理化因素刺激：皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、床單皺褶、床上碎屑等，損害皮膚。

3、全身營養(yǎng)不良或水腫：營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因。全身營養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚組織較薄，抵抗力弱，一旦受壓，缺血、缺氧更為嚴(yán)重，易導(dǎo)致皮膚破損。常見于長期發(fā)熱、年老體弱、水腫、癱瘓、昏迷及惡病質(zhì)等病人。

4、受限制的病人：使用石膏繃帶、夾板及牽引時(shí)，松緊不適，襯墊不當(dāng)，均可致局部組織血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺血壞死。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

17、

【正確答案】 E

【答案解析】 1.淤血紅潤期 為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無破損，為可逆性改變。

2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人感覺疼痛。

3.潰瘍期 靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺疼痛加重;重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴(kuò)展，常達(dá)骨骼，甚至造成敗血癥。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

18、

【正確答案】 D

【答案解析】 營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因。全身營養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚組織較薄，抵抗力弱，一旦受壓，缺血、缺氧更為嚴(yán)重，易導(dǎo)致皮膚破損。

壓瘡病人的膳食應(yīng)以高熱量、高維生素、高蛋白為主。因此答案為選項(xiàng)D。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

二、A2

1、

【正確答案】 D

【答案解析】 該患者潰瘍深及肌層，屬臨床IV期。應(yīng)在加強(qiáng)全身營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，積極處理創(chuàng)面：徹底剪除壞死組織，雙氧水沖洗創(chuàng)口，紗條引流分泌物。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

2、

【正確答案】 A

【答案解析】 患者變換體位后，對局部受壓部位進(jìn)行適當(dāng)按摩。需要注意的是，對因受壓已經(jīng)出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織，不主張按摩，因此時(shí)皮膚組織已經(jīng)有損傷，按摩可造成深部組織損傷。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

3、

【正確答案】 D

【答案解析】 炎性浸潤期的特點(diǎn)：受壓部位紫紅色硬結(jié)，表皮有水皰的形成，易破潰，有痛感。本患者的癥狀與該期特點(diǎn)相符。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

4、

【正確答案】 B

【答案解析】 炎性浸潤期的治療：對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，讓其自行吸收;較大的水皰無法吸收者可在無菌操作下用無菌注射器將其抽出，不必剪去表皮。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

5、

【正確答案】 D

【答案解析】 該患者壓瘡為淺度潰瘍期，表現(xiàn)是水皰擴(kuò)大、破潰形成潰瘍，創(chuàng)面局部感染。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

6、

【正確答案】 B

【答案解析】 床上擦浴調(diào)節(jié)水溫至50～52℃。

【該題針對“第七節(jié)-皮膚護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

7、

【正確答案】 D

【答案解析】 肝功能損害的患者，呼氣可有特殊性臭味——肝臭。肝臭味表明肝功能受到嚴(yán)重?fù)p害，是病情危重的表現(xiàn)。

【該題針對“第七節(jié)-口腔護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

8、

【正確答案】 E

【答案解析】 患者給予大量抗生素治療，口腔見白色膜狀物，可疑為真菌感染，選用1%～4%碳酸氫鈉溶液行口腔護(hù)理。

【該題針對“第七節(jié)-口腔護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

9、

【正確答案】 C

【答案解析】 取下的活動性義齒應(yīng)清洗干凈，然后浸泡于冷開水中。

【該題針對“第七節(jié)-口腔護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

10、

【正確答案】 C

【答案解析】 患者意識障礙，應(yīng)禁忌漱口，因此可不備吸水管。

【該題針對“第七節(jié)-口腔護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

11、

【正確答案】 D

【答案解析】 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，可以判斷處于壓瘡淤血紅潤期，護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，積極采取各種措施，防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕等刺激。保持局部清潔、干燥，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善全身營養(yǎng)狀況。局部使用棉墊包扎不宜觀察局部皮膚變化，也不易促進(jìn)局部血液循環(huán)。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

12、

【正確答案】 D

【答案解析】 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，現(xiàn)處于壓瘡潰瘍期，并且有感染，處理原則是用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織，再外敷抗生素(根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用)，并用無菌敷料包扎。因此答案為選項(xiàng)D。選項(xiàng)A適用于壓瘡預(yù)防，局部發(fā)紅時(shí)不可按摩;選項(xiàng)B適用于淺度潰瘍未發(fā)生感染時(shí)：選項(xiàng)C適用于炎性浸潤期壓瘡;選項(xiàng)E目前較少采用。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

13、

【正確答案】 B

【答案解析】 常用漱口溶液

(1)0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔，預(yù)防感染。口腔pH為中性時(shí)適用。

(2)朵貝爾溶液(復(fù)方硼酸溶液)：輕微抑菌，消除口臭。口腔pH為中性時(shí)適用。

(3)0.02%呋喃西林溶液：清潔口腔，有廣譜抗菌作用。口腔pH為中性時(shí)適用。

(4)1%～3%過氧化氫溶液：遇有機(jī)物時(shí)放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性時(shí)適用。

(5)1%～4%碳酸氫鈉溶液：屬堿性藥劑，用于真菌感染。口腔pH偏酸性時(shí)適用。

(6)2%～3%硼酸溶液：屬酸性防腐劑，可改變細(xì)菌的酸堿平衡，起抑菌作用。口腔pH偏堿性時(shí)適用。

(7)0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染時(shí)。口腔pH偏堿性時(shí)適用。

由于患者是慢性支氣管炎合并銅綠假單胞菌感染故選擇答案B。

【該題針對“第七節(jié)-口腔護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

14、

【正確答案】 C

【答案解析】 常用漱口溶液

(1)0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔，預(yù)防感染。口腔pH為中性時(shí)適用。

(2)朵貝爾溶液(復(fù)方硼酸溶液)：輕微抑菌，消除口臭。口腔pH為中性時(shí)適用。

(3)0.02%呋喃西林溶液：清潔口腔，有廣譜抗菌作用。口腔pH為中性時(shí)適用。

(4)1%～3%過氧化氫溶液：遇有機(jī)物時(shí)放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性時(shí)適用。

(5)1%～4%碳酸氫鈉溶液：屬堿性藥劑，用于真菌感染。口腔pH偏酸性時(shí)適用。

(6)2%～3%硼酸溶液：屬酸性防腐劑，可改變細(xì)菌的酸堿平衡，起抑菌作用。口腔pH偏堿性時(shí)適用。

(7)0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染時(shí)。口腔pH偏堿性時(shí)適用。

【該題針對“第七節(jié)-口腔護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

15、

【正確答案】 D

【答案解析】 常用漱口溶液：

(1)0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔，預(yù)防感染。口腔pH值為中性時(shí)適用。

(2)朵貝爾溶液(復(fù)方硼酸溶液)：輕微抑菌，消除口臭。口腔pH值為中性時(shí)適用。

(3)0.02%呋喃西林溶液;清潔口腔，有廣譜抗菌作用。口腔pH值為中性時(shí)適用。

(4)1%～3%過氧化氫溶液：遇有機(jī)物時(shí)放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH值偏酸性時(shí)適用。

(5)1%～4%碳酸氫鈉溶液：屬堿性藥劑，用于真菌感染。口腔pH值偏酸性時(shí)適用。

(6)2%～3%硼酸溶液：屬酸性防腐劑，可改變細(xì)菌的酸堿平衡，起抑菌作用。口腔pH值偏堿性時(shí)適用。

(7)0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染時(shí)。口腔pH值偏堿性時(shí)適用。

【該題針對“第七節(jié)-口腔護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

16、

【正確答案】 D

【答案解析】 長期應(yīng)用抗生素者，應(yīng)觀察口腔黏膜有無真菌感染。

白血病使用廣譜抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌(如真菌等)乘機(jī)生長繁殖，產(chǎn)生新的感染的現(xiàn)象。

【該題針對“第七節(jié)-口腔護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

17、

【正確答案】 A

【答案解析】 患者有出血傾向，因此特別注意擦拭時(shí)動作要輕柔避免損傷黏膜。

【該題針對“第七節(jié)-口腔護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

18、

【正確答案】 D

【答案解析】 壓瘡的預(yù)防

控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防，預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵是去除病因，對危重和長期臥床等易發(fā)生壓瘡的病人，應(yīng)經(jīng)常觀察受壓皮膚情況，嚴(yán)格交接班，以有效的護(hù)理措施預(yù)防和杜絕壓瘡的發(fā)生。

因此，要做到“七勤”，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。

避免局部組織長期受壓

鼓勵(lì)和協(xié)助長期臥床的病人經(jīng)常更換體位：一般每2小時(shí)翻身一次，翻身間隔時(shí)間可根據(jù)病情和局部皮膚情況及時(shí)調(diào)整，必要時(shí)每1小時(shí)翻身一次。建立床頭翻身記錄卡。翻身時(shí)應(yīng)盡量將病人身體抬起，避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。此題選擇最佳答案。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

19、

【正確答案】 D

【答案解析】 患者處于頭高足低位時(shí)，可使身體下滑，產(chǎn)生剪切力，產(chǎn)生皮膚血液循環(huán)障礙，易致壓瘡的發(fā)生。

導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的局部因素：有壓力、摩擦力、剪切力和潮濕。半坐臥位導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生。剪切力是引起壓瘡另一原因。剪切力是施加于相鄰物體表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動的力量。它作用于人體皮膚深層，剪切力對組織的損害作用在缺血性損傷學(xué)說中最為明顯，可引起組織相對移位，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，同時(shí)組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引發(fā)深部壞死。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

20、

【正確答案】 B

【答案解析】 壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)

根據(jù)壓瘡的發(fā)展過程及輕重程度不同，可分為三期：

1.淤血紅潤期 為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無破損，為可逆性改變。

2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人感覺疼痛。

3.潰瘍期 靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺疼痛加重;重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴(kuò)展，常達(dá)骨骼，甚至造成敗血癥。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

21、

【正確答案】 E

【答案解析】 手法按摩

1)全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露背部;先用溫水進(jìn)行擦洗，再將少許50%乙醇倒入手掌內(nèi)作按摩。由骶尾部開始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后環(huán)形向下至尾骨止，如此反復(fù)有節(jié)奏地按摩數(shù)次。再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處。

2)局部按摩：蘸少許50%乙醇，以手掌大小魚際肌緊貼病人皮膚，作壓力均勻的環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5分鐘。

皮膚紅腫可適當(dāng)按摩，皮膚紫紅說明加重，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水皰，此時(shí)極易破潰，所以不能再繼續(xù)按摩。避免壓力，及時(shí)翻身。所以此題應(yīng)該選擇E，其余選項(xiàng)均為正確的。

【該題針對“第七節(jié)-皮膚護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

22、

【正確答案】 D

【答案解析】 護(hù)士使用50%乙醇按摩局部皮膚的作用是促進(jìn)血液循環(huán)。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

三、A3/A4

1、

【正確答案】 B

【答案解析】 仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部。側(cè)臥位：好發(fā)于耳郭、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處。俯臥位：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾處。坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。故正確答案為B。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

【正確答案】 D

【答案解析】 患者受壓局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻木感，未有破潰為淤血紅潤期。此期護(hù)理的重點(diǎn)是去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。增加翻身次數(shù)。避免局部組織長期受壓，改善局部血液循環(huán)。保持床鋪平整、干燥、無碎屑，避免辛辣、潮濕和排泄物對皮膚的刺激。加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。故答案為D。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

【正確答案】 B

【答案解析】 炎性浸潤期，紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色。皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水皰形成，極易破潰，患者有疼痛感。故答案為B。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

2、

【正確答案】 D

【答案解析】 潰瘍期

靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺疼痛加重;重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴(kuò)展，常達(dá)骨骼，甚至造成敗血癥。

因此答案為選項(xiàng)D。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

【正確答案】 C

【答案解析】 選項(xiàng)C為炎性浸潤期水皰破裂后的處理方法，不適用于潰瘍期。其余選項(xiàng)均為正確的處理方法。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

【正確答案】 A

【答案解析】 王女士具有長期臥床這一危險(xiǎn)因素，局部組織受壓過久是其發(fā)生壓瘡最主要的原因。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

3、

【正確答案】 D

【答案解析】 擦洗順序：①為病人洗臉、頸部：將毛巾纏于手上，依次擦洗眼、額、面頰部、鼻翼、人中、耳后、下頜直至頸部。②清洗上肢和胸腹部：為病人脫下衣服(先脫近側(cè)，后脫遠(yuǎn)側(cè);如有外傷則先脫健肢，后脫患肢)，在擦洗部位下面鋪上大毛巾，按順序擦洗兩上肢和胸腹部。協(xié)助病人側(cè)臥清洗雙手。③擦洗頸、背、臀部：協(xié)助病人側(cè)臥，背向護(hù)士，依次擦洗后頸、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受壓部位;協(xié)助病人穿上清潔衣服(先穿遠(yuǎn)側(cè)，再穿近側(cè);先穿患肢，再穿健肢)。④擦洗雙下肢、踝部，清洗雙足。⑤擦洗會陰部。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

【正確答案】 E

【答案解析】 床上擦浴注意事項(xiàng)

(1)操作過程中，護(hù)士應(yīng)遵循節(jié)力原則，兩腳稍分開，降低身體重心，端水盆時(shí)，水盆盡量靠近身體，以減少體力消耗。

(2)掌握擦洗的步驟，及時(shí)更換溫水，腋窩、腹股溝等皮膚皺褶處應(yīng)擦洗干凈。

(3)動作輕柔、敏捷，防止受涼，并注意遮擋，以保護(hù)病人自尊。

(4)注意觀察病情變化及全身皮膚情況，如病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等變化，應(yīng)立即停止擦洗，給予適當(dāng)處理。

【該題針對“第七節(jié)-皮膚護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

4、

【正確答案】 B

【答案解析】 根據(jù)壓瘡的發(fā)展過程及輕重程度不同，可分為三期：

1.淤血紅潤期：為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無破損，為可逆性改變。

2.炎性浸潤期：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人感覺疼痛。

3.潰瘍期：靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺疼痛加重;重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴(kuò)展，常達(dá)骨骼，甚至造成敗血癥。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

【正確答案】 A

【答案解析】 炎性浸潤期護(hù)理要點(diǎn)：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對未破的小水皰可用無菌紗布包扎，并減少摩擦，預(yù)防感染，促進(jìn)其自行吸收;大水皰應(yīng)先消毒局部皮膚，再用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體(不可剪去表皮)，表面涂以消毒液，并用無菌敷料包扎。如水皰已破潰，應(yīng)消毒創(chuàng)面及其周圍皮膚，再用無菌敷料包扎。因此，選項(xiàng)A是正確的。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

5、

【正確答案】 C

【答案解析】 炎性浸潤期

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人感覺疼痛。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

【正確答案】 D

【答案解析】 炎性浸潤期壓瘡發(fā)生部位禁忌按摩。因?yàn)榇藭r(shí)軟組織已經(jīng)受到損傷，實(shí)施按摩可能會造成深部組織的損傷。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

【正確答案】 D

【答案解析】 發(fā)生壓瘡病人由于長期臥床，活動減少，會發(fā)生呼吸道、泌尿系等系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此要鼓勵(lì)家屬協(xié)助病人進(jìn)行被動活動，護(hù)士應(yīng)教給家屬被動活動的方法。

【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

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