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南京華晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故
1995年3月4日下午2:20分,溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發生1號離心機在運行過程中解體,造成3人死亡的重大死亡事故。
事故經過:
化丁分廠磺酸車間于92年10月竣工投產,產品為對甲苯磺酸。工藝上布設離心工段,共四個離心機,離心機的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。
1號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠(現已關閉)購回,該離心機屬SS型三足離心機,是用于麻紡產品脫膠用,在本廠使用時間較短,購回時經認定為九成新,當時,配套電機為普通電機,轉速為960r/n,后經廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調速電機。該離心機于1994年8月更換了一只轉鼓(現使用的轉鼓由某銅礦轉讓)現已使用兩年并歷次修理,該離心機其他部件都不同程度地進行過修理或更換部件。
1995年3月3日上午8時,1號離心機調速電機控制器內保險絲燒斷,經電工曹小榮(經培訓取證)檢查發現主要是調速電機上測速器受潮,滲水引起短路所致。后經拆山由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4口上午,于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經培訓取證)去安裝測試,史用萬用表12×1K測量絕緣程度,指針不動,認為可裝,并裝好后空試電機時發現調速電機不轉,控制器失靈,隨即便換上一只新控制器,經快慢反復調試正常后交給班長徐連伙試機,轉速額定50~100轉/分,于上午10時左右開始投料生產,由操作工陳百根、徐金根一組投料四次,出成品約400kg左右,未發生異常現象,在第五次投料完畢后,即下午2:20左右,離,心機突然解體,外套和機座,機腳向西南方向飛出,離心機內襯向東北方向飛小,將當班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷,并把距離離心機4m的吸收工徐孝全同時砸傷,事故發生后,車間人員立即向廠部匯報,全廠全力救護傷者并及時送往縣人民醫院搶救。徐孝全于當日下午4:00搶救無效死亡,徐金根經縣人民醫院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6:00在南京第一人民醫院全力搶救無效死亡。
這起事故造成的經濟損失達10.415萬元。
1.試根據上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因;
2.整改建議。
答案:
1.事故原因分析如下:
(1)事故的直接原因:
1)1號離心機完好程度差,無法保證系統的安全運行:
①轉鼓與鼓底連接的不銹鋼鉚釘僅剩總數的1/6,其他代用的螺栓材質差、數量少(僅剩9只)、直徑小(為M10螺栓),在腐蝕條件下工作,強度也下降,所有緊固能力最多只能達到原設備設計要求的1/3左右;
②轉鼓上應有三道腰箍,而實際上沒有,這使得轉鼓的抗離心力強度嚴重下降。轉鼓和軸接頭的焊接縫遇一定的離心力時發生崩綻、斷開;
③支承轉鼓的三只擺桿(三足)內的緩沖彈簧因腐蝕嚴重不能起調節重心加強穩定的作用,使得離心力在局部增大。
2)因調速電機及電氣線路等原因,離心機經常處于較高的轉速并有突然增速的條件:
①控制電機的調速器所示的轉速與實際不符,電機實際轉速高于調速器所指示轉速20%左右,并帶動離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加;
②插座短路或斷路打火使調速電機轉速突然增速,使得離心機的離心力突然增大。
由于以上兩方面的原因,導致在下午上班后的離fc機運行過程中,線路發生短路或斷路打欠,控制器失控,電機增速帶動離心機的轉速增大,離心力成倍增加。(速度是影響離心力最突出的因素),轉鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處),轉鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化,由于高速旋轉的轉鼓和物抖既產生很大的離心力,同時也產生一個向上方的分力,以致造成轉鼓與鼓底的分離,并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩,因而和向一側飛去并擊斷了一側的支撐腳飛離了工作平臺,飛出的部分雖是向一側呈曲線狀飛離,同時本身還進行著自轉,因而增大了作用力和破壞力,導致三人被當場砸傷。
(2)事故的間接原因
1)公司設備管理職能部門軟弱無力,缺乏專門的技術人員及必要的管理手段,公司對新增設備及配件沒有嚴格的入廠檢驗制度與技術審批制度,對離心機的技術性能和危險性認識不足,也沒有充分考慮到磺酸車間離心機的維修、改造能力。公司對離心機等設備的選型、維修、改造、保養、使用等環節沒有科學的規定,公司、分廠、車間在設備管理體系方面職責不明。
2)崗位操作規程不健全,操作工沒有嚴格的崗位操作規程可循。
3)安全教育不力,職工的安全知識較差,職工來自農村,文化低、素質差,沒有接受過正規的培訓和技術教育。公司雖然企業職工技術素質較低,但未經較大努力開展培訓等工作。
2.整改建議:
為了認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓,杜絕類似事故的發生,針對事故暴露出來的問題,對事故責任單位提出以下整改建議:
(“認真吸取事故教訓,進一步提高對安全生產認識,要認真學習貫徹國務院、省、市發布的一系列關于加強安全生產工作的文件,企業轉換經營機制過程中,安全工作只能加強,不能削弱。在新建項目,新增設備過程中,要高度重視安全工作并采取切實有效的措施,加強安全工作特別對技術較復雜,危險性大的設備,更要把安全生產上作擺在重要位置,努力消除設備的不安全狀態和人的不安全行為,杜絕各類事故的發生。
(2)必須建立健全以企業法定代表人為第一責任人的安全生產責任制;細化各部門和各級各類人員的安全責任,做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領導的安全責任要落實到人,工作到位。
(3)化工企業對員工素質要求較高,公司應全面開展、落實安全教育培訓工作,努力提高全廠干部職工素質,尤其是安全素質,要將對干部職工安全教育工作制度化、經常化。重點設備、特種設備的操作人員應先教育培訓,后上崗作業。
(4)鑒于離心機具屬于連續性生產設備,又在強腐蝕的條件下工作,對這類設備要實行定期強制檢修更新的制度,做到該降級限制使用的降級限制使用,該淘汰報廢的堅決淘汰報廢,并制定離心機從選型、安裝、使用、維修、改造等環節的管理制度,以防止類似事故發生。
(5)企業應根據化工部《化工企業安全管理制度》和國家有關安全標準、規定,對公司的安全規章制度進行一次全面檢查并加以修訂、完善和補充。要重點制定危險性較大的設備、場所、崗位的安全規定并使之落到實處。
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(責任編輯:中大編輯)
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