答案部分

一、A1

1、

【正確答案】 C

【答案解析】 護理記錄單書寫時可采用PIO格式進行記錄：

P(problem)：病人的健康問題。

I(intervention)：針對病人的健康問題所采取的護理措施。

O(outcome)：護理后的效果。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

2、

【正確答案】 A

【答案解析】 護理程序分為五個步驟，即護理評估、護理診斷、護理計劃、實施、評價。評估是護理程序的開始，是護士通過與病人交談、觀察、護理體檢等方法，有目的、有計劃、系統地收集護理對象的資料，為護理活動提供可靠依據的過程。評估的準確與否直接影響護理診斷的確定、護理計劃的制訂和實施，影響護理目標的實現。在護理程序實施的過程中，還應對病人進行隨時評估，以便及時確定病情進展情況，發現病人住院期間出現的新問題，及時調整護理計劃。因此，評估貫穿于整個護理過程之中。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

3、

【正確答案】 D

【答案解析】 護理程序是以促進和恢復病人的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一個綜合的、動態的、具有決策和反饋功能的過程，對護理對象進行主動、全面的整體護理，使其達到最佳健康狀態。護理程序是一種科學的確認問題、解決問題的工作方法和思想方法。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

4、

【正確答案】 D

【答案解析】 只有血壓是器械測量出來的結果，其余選項都是患者主訴的。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

5、

【正確答案】 A

【答案解析】 資料的來源：

(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

(2)間接來源：

①病人的家屬及其他與之關系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

②其他衛生保健人員，如與病人有關的醫師、營養師、理療師、心理醫師及其他護士等。

③目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

④醫療、護理的有關文獻記錄。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

6、

【正確答案】 E

【答案解析】 一般不需了解患者家庭成員的生活方式。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

7、

【正確答案】 A

【答案解析】 收集資料的方法除了交談還有觀察、護理體格檢查、查閱病歷等。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

二、A2

1、

【正確答案】 A

【答案解析】 新入院的患者(含發熱和不發熱)常規測量生命體征，每天4次，連續觀察3天。3天后，體溫正常者改為每天1次;發熱者根據病情可繼續密切觀察。此工作屬基礎護理的內容。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

2、

【正確答案】 D

【答案解析】 根據題干可知，患者因中暑導致休克，此時首要的護理診斷是體液不足。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

3、

【正確答案】 A

【答案解析】 (1)視覺觀察：護士通過視覺觀察病人的精神狀態、營養發育狀況、面容與表情、體位、步態、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節律與速率、四肢活動能力等。

(2)觸覺觀察：護士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質。

(3)聽覺觀察：護士運用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時的語調、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。

(4)嗅覺觀察：護士運用嗅覺來辨別發自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質和變化。

入院評估發現患者呈二尖瓣面容，收集此資料的方法屬于視覺觀察法。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

4、

【正確答案】 B

【答案解析】 護理計劃排列順序：

1)首優問題：直接威脅護理對象的生命，需要立即采取行動的問題。

2)中優問題：不直接威脅護理對象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問題。

3)次優問題：人們在應對發展和生活中的變化所產生的問題，在護理過程中，可稍后解決。

患者持續性心前區壓榨性疼痛，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，有瀕死感，所以排在首位的護理診斷是胸痛。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

5、

【正確答案】 A

【答案解析】 資料的類型：根據收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。

(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經歷的以及看到的、聽到的、想到的內容的描述，是通過與病人及有關人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

(2)客觀資料：是護士經觀察、體檢、借助其他儀器檢查或實驗室檢查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。選項中B是主觀資料。

而頭痛頭暈屬于護理對象的感覺，應歸為主觀資料。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

6、

【正確答案】 B

【答案解析】 A、B、C、D、E都是患者存在的護理問題，但目前最主要的問題是焦慮和疼痛，患者精神緊張會影響他對疼痛的感知，強化疼痛的感覺，因此應首先解決患者的焦慮問題，使患者情緒穩定下來，疼痛也能在一定程度上得到緩解。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

7、

【正確答案】 B

【答案解析】 氣體交換受損與呼吸困難有關。而體溫過高與肺部炎癥有關。

兩者放在首位的護理診斷是氣體交換受損，呼吸困難容易發生窒息，最危險。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

8、

【正確答案】 C

【答案解析】 觀察：觀察是護士臨床實踐中，利用感官或借助簡單診療器具，系統地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個連續的過程，病人一入院就意味著觀察的開始，一位有能力的護士必須隨時進行觀察，并能敏銳地做出適當的反應。常用的觀察方法如下：

1)視覺觀察：護士通過視覺觀察病人的精神狀態、營養發育狀況、面容與表情、體位、步態、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節律與速率、四肢活動能力等。

2)觸覺觀察：護士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質。

3)聽覺觀察：護士運用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時的語調、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。

4)嗅覺觀察：護士運用嗅覺來辨別發自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質和變化。

其中通過觸覺觀察獲得的資料是脈搏的節律。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

9、

【正確答案】 E

【答案解析】 資料的來源

(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

(2)間接來源：

①病人的家屬及其他與之關系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

②其他衛生保健人員，如與病人有關的醫師、營養師、理療師、心理醫師及其他護士等。

③目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

④醫療、護理的有關文獻記錄。

患兒平時由保姆照顧，此時收集資料的主要來源是指患兒保姆。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

10、

【正確答案】 B

【答案解析】 資料的來源

(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

(2)間接來源：

①病人的家屬及其他與之關系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

②其他衛生保健人員，如與病人有關的醫師、營養師、理療師、心理醫師及其他護士等。

③目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

④醫療、護理的有關文獻記錄。

患者意識清醒，語言表達準確，此時收集資料的直接來源是指患者自己。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

11、

【正確答案】 E

【答案解析】 患者近期便血頻繁，身體虛弱。其主要護理診斷是體液不足：與便血丟失體液有關。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

三、A3/A4

1、

【正確答案】 A

【答案解析】 女嬰尿道短，尿道外口暴露，接近肛門，易感染，嬰兒會陰部的護理對預防泌尿系統感染很重要。所以在評估時要仔細了解衛生習慣。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

【正確答案】 C

【答案解析】 女嬰尿道短，尿道外口暴露，接近肛門，易感染，因此要做好嬰兒會陰部的護理。多喝水并不能減少排尿時的不適。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

2、

【正確答案】 D

【答案解析】 嗅覺觀察：護士運用嗅覺來辨別發自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質和變化。

“呼出氣體呈爛蘋果味”很明顯，屬于聞到的氣味，所以應該選擇嗅覺觀察法。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

【正確答案】 C

【答案解析】 糖尿病患者的護理問題有：

1.營養失調：高于機體需要量或低于機體需要量　與胰島素分泌絕對或相對不足，導致糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂有關

2.有感染的危險　與營養不良及微循環障礙有關

3.焦慮　與血糖控制不佳及長期治療加重經濟負擔有關

4.知識缺乏：缺乏有關熱量計算、飲食換算、運動鍛煉方式、病情監測、治療方法、低血糖癥和并發癥的防護等方面的知識

5.潛在并發癥：低血糖反應，酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷

患者出院后仍需檢測血糖，此時患者認為不需要檢測血糖，屬于知識缺乏。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

3、

【正確答案】 D

【答案解析】 主觀資料即護理對象的主訴，是其對經歷、感覺、思考及擔心的內容進行的訴說。

客觀資料是護士通過觀察、體檢或借助診斷儀器和實驗室檢查獲得的資料。

所以此題選擇D。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

【正確答案】 E

【答案解析】 首先解決的問題指直接威脅護理對象生命、需要立即采取行動的問題。

【該題針對“第一節-護理程序”知識點進行考核】

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